Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No.2 Utan Kayu Jakarta Timur, Telp.(021) 8193208 Fax.

(021) 85914121  Email harianjayapos@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN REDAKSI PENERBITAN PERS
DAN KEPALA PEMBERITAAN RRI/TVRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TONI LIMBONG, SH
pemimpin redaksi : JAYA POS
kepala pemberitaan RRI TVRI di : …………………………
dengan ini
1. Menerangkan bahwa :
  Nama : SUHAILI
Adalah wartawan pada Penerbitan Pers yang saya Pimpin
Stasiun RRI
2. Mengusulkan agar kepada wartawan kami tersebut diberikan Kartu Pers PWI

3. Saya bersedia melaksanakan kewajiban saya Membina dan mengawasi wartawan kami
tersebut

4. Saya bersedia menegur/memperingatkannya, dan jika perlu menindaknya apabila wartawan

tersebut :
a. Melanggar Kode Etik Jurnalistik atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan
Kode Etik Jurnalistik
b. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat dan/atau yang bisa
merusak citra, integritas dan kredibilitas wartawan dan kewartawanan

5. Saya bersedia akan mencabut Kartu Pers yang bersangkutan jika wartawan kami tersebut
menggunakannya untuk sesuatu diluar tugas kewartawanan dan/atau sesuatu yang
bertentangan dengan harkat serta dapat merusak citra, integritas dan kredibilitas Wartawan
dan Kewartawanan

6. Saya bersedia menerima teguran/peringatan bimbingan organisasi dari PWI, apabila :

a. Saya tidak memenuhi kesediaan di atas
b. Terbukti memberikan keterangan yang menyesatkan PWI, sehingga PWI memberikan
Kartu Pers kepada orang yang sesungguhnya tidak berwenang memiliki dan
menggunakan Kartu  Pers

Jakarta, 10 Juni 2020

Saya yang membuat pernyataan/janji

( TONI LIMBONG, SH )
 KABUPATEN WAY KANAN
Alamat : Jln. Gula Tubu No.15 Kampung Kayu Batu, Kec. Gunung Labuhan, Kab. Way Kanan Hp. 0821 8338 1800

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

  Nama : SUHAILI
  Wartawan : SKM JAYA POS

1. Dengan ini menyatakan dan berjanji, akan mentaati Kode Etik Jurnalistik, Peraturan Dasar
dan Peraturan Rumah Tangga PWI serta keputusan-keputusan organisasi.

2. saya akan Menjaga harkat, martabat, Citra, integritas, dan kredibilitas Profesi
Kewartawanan dan Pers Nasional maupun PWI

3. Saya bersedia ditegur/diperingatkan, dan jika perlu ditindak apabila :

a. Melanggar Kode Etik Jurnalistik atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan
Kode Etik Jurnalistik
b. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat dan/atau yang bisa
merusak citra, integritas dan kredibilitas wartawan dan kewartawanan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan dalam
keadaan sehat jasmani serta rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Way Kanan, 10 Juni 2020

Saya yang membuat pernyataan/janji

Materai
6000

( SUHAILI )
 FORMULIR KARTU PERS PWI

PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA

Alamat / address : Gedung Dewan Pers Lt.IV, Jl. Kebon Sirih No. 34, Jakarta 10110, Indonesia
Telepon : (021) 345 3131, 386 2041 Fax : (021) 345 3175 Emil : pwi.pusat@yahoo.com

1. Nama (huruf besar) : SUHAILI

2. Jenis Kelamin (L/P) : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kayu Batu, 26 - 07 – 1962
4. Agama : Islam
5. Nomor Telepon / Hp : 0821 8338 1800
6. Email : suhaili.japos@gmail.com
7. Alamat Tempat Tinggal : Kayu Batu, Kec. Gunung Labuhan, Kab. Way Kanan Lampung
8. Sekarang Bekerja Pada KB/
Hr/Mjl/Skm/Radio/TV/Cyber : SKM Harian Jaya Pos
9. Dalam Kedudukan Sebagai : Kabiro
10. Alamat Tempat Pekerja : Kabupaten Way Kanan, Lampung
11. Selain Pada Pers Bekerja Pada :-
12. Gaji Pada Per Sebulan :-
13. Bekerja Pada Pada KB/
Hr/Mjl/Skm/Radio/TV/Cyber : 09 - 09 - 2009 s.d 10 - 07 – 2020
14. Menjadi Anggota PWI Sejak : Tahun 2016
15. Nomor Anggota PWI : 08.00.0648.15.M
16. Masa Berlaku Kartu : 07 - 07 – 2020
17. Tergabung Pada PWI Provinsi : Lampung
18. Nomor Kartu UKW :-
19. Anggota Partai / Perkumpulan :-
20. Pendidikan Terakhir : SLTA
21. Pengalaman Jurnalistik : Tahun 2019 Sampai Sekarang

Demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari Peraturan
Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan Kode Etik Jurnalistik PWI untuk saya taati sepenuhnya.

  Way Kanan, 10 Juni 2020

Dibenarkan oleh Pengurus PWI Provinsi Pemohon,

(……………………………) (……………………………) ( SUHAILI )

Disahkan Sebagai Anggota Oleh

Pengurus Pusat PWI

(……………………………)