LEMBAGA PENGAWASAN KINERJA PEMERINTAH

DAN APARATUR NEGARA REPUBLIK INDONESIA

AKTUALISASI PENERAPAN PELAKSANAAN GOOD GOVERNANCE DI
INDONESIA

FORMULIR PERMOHONONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA LAKIP-RI

Nomor Pendaftaran/Permohonan :
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Nomor KTP / SIM / Passport
Tempat / Tanggal lahir
Alamat Kp / Dsn / Blok / RT / RW

Desa/Kel
Kecamatan
Kab/Kota - Provinsi
No. tlp / HP
Pendidikan Terakhir / Disiplin
Keahlian / skill
Pengalaman Kerja / Organisasi

Tanggal Masuk / Berakhir

Alasan masuk menjadi anggota

Demikian formulir keanggotaan ini saya isi sesuai dengan data yang sebenarnya, saya
bersedia mematuhi AD/ART LAKIP RI dan segala peraturan organisasi.

Jakarta,.................... 201...
Dewan Komite Pengawas Nasional Pemohon
(DKPN) LAKIP RI

Wiwi Nuraini Rachim ( )

Bendahara Umum
Keterangan :
1. Lampirkan Foto Copy KTP / Pas Foto terbaru 3 x 4 (masing-masing 2 lembar)
2. Anggota dinyatakan sah apabila telah memberikan Kontribusi sebesar Rp 3.500.000,- yang
diserahkan langsung ke Bendahara / Rekening BRI Cut Mutiah-Jakarta Pusat No. 0230-01-
002114-30-1 a/n LAKIP RI
3. Anggota memperoleh Kartu Tanda Anggota (KTA) dan namanya terdaftar di website LAKIP RI
4. Iuran perbulan anggota sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
5. Setelah dibaca dan di fahami keseluruhan selanjutnya ditanda tangani diatas meterai
Rp.6.000.00,-
Sumpah dan janji.......... hal 2

) Wujudkan Cita-Cita Luhur Proklamasi 17 Agustus 1945

Head
Office :
Jl. Tambak Raya No. 3, Pegangsaan, Jakarta Pusat 10320
Phone : 021.31903248, Fax : 021.3900809
Website : www.lakipri.or.id Email : lakipri09@gmail.com
 LEMBAGA PENGAWASAN KINERJA PEMERINTAH
DAN APARATUR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
AKTUALISASI PENERAPAN PELAKSANAAN GOOD GOVERNANCE DI
INDONESIA

PERNYATAAN DUA (2) SUMPAH DAN LIMA (5) JANJI

ANGGOTA LAKIP RI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................................
No. KTP : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Anggota dari : DKPN / KPP / KPD ..................................................

DENGAN INI SAYA BERSUMPAH :

1. Senantiasa setia pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta menjaga keutuhan NKRI, setia pada Pemerintah Republik Indonesia,
mendukung semua program Pemerintah Republik Indonesia.
2. Tidak melakukan perbuatan tercela yang dapat berakibat merugikan nama baik
Organisasi LAKIP RI. Menjaga kode etik organisasi dan menghormati senioritas dalam
organisasi LAKIP RI.
DENGAN INI SAYA BERJANJI :
1 Menerima dan mematuhi AD dan ART LAKIP RI, serta semua keputusan dan
peraturan termasuk kebijakan yang ditetapkan oleh DKPN LAKIP RI.
2 Mengutamakan kepentingan organisasi (orang banyak) diatas kepentingan pribadi,
cepat, tanggap, tepat, jujur, santun, serta profesional dalam menjalankan tugas.
3 Membuat / menyusun laporan kegiatan kerja dan pertanggung jawabannya dalam
jangka 3 bulan dan 6 bulan untuk disampaikan kepada DKPN LAKIP RI dan daerah
tempat saya bertugas (KPD / KPP).
4 Bersedia menerima sanksi berupa penonaktifan jika tidak melakukan pelaporan dan
pertanggung jawaban pada point 3 (tiga), jika masa berlaku KTA saya sudah berakhir,
saya akan mengembalikan dan mengganti (memperpanjang) KTA baru beserta
atributnya ke DKPN LAKIP RI.
5 Apabila terbukti saya melanggar sumpah atau janji, saya bertanggung jawab penuh dan
bersedia membayar seluruh kerugian kepada DKPN LAKIP sebagai kompensasinya.
Saya telah membaca dan memahami sumpah dan janji sebagai anggota LAKIP RI. Jika
dalam melaksanakan tugas-tugas terdapat kesalahan yang tidak sesuai dengan sumpah dan
janji tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sepenuhnya sanksi dari DKPN LAKIP
RI akibat dari pelanggaran yang saya lakukan.

Yang Menyatakan

Materai Rp.
6000

( )

) Wujudkan Cita-Cita Luhur Proklamasi 17 Agustus 1945

Head
Office :
Jl. Tambak Raya No. 3, Pegangsaan, Jakarta Pusat 10320
Phone : 021.31903248, Fax : 021.3900809
Website : www.lakipri.or.id Email : lakipri09@gmail.com