Lampiran 1 (SPE-087/CRD/XII/2018) – Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :

Sehubungan dengan pembuatan Perjanjian Pembiayaan antara Saya dengan PT Adira

Dinamika Multi Finance Tbk. (“Adira Finance”) maka dengan ini Saya menyatakan hal-
hal sebagai berikut :

1. Bahwa benar suami/istri *) Saya yang bernama ..........................................................

saat ini tidak dapat menandatangani Perjanjian Pembiayaan antara Saya dengan
Adira Finance yang disebabkan karena ......................................................................
......................................................................................................................................
2. Bahwa walaupun suami/istri*) Saya tidak ikut menandatangani Perjanjian
Pembiayaan, namun Saya dengan ini berjanji akan memikul semua tanggung jawab
yang timbul dari Perjanjian Pembiayaan tersebut termasuk namun tidak terbatas
pada pembayaran angsuran tanpa mempermasalahkan sumber pelunasan dari harta
pribadi Saya ataupun dari harta bersama dengan suami/istri*) Saya.
3. Bahwa Saya bersedia untuk menyerahkan kendaraan yang menjadi jaminan atas
Perjanjian Pembiayaan kepada Adira Finance jika Saya lalai atau tidak melakukan
pembayaran angsuran, baik dengan atau tanpa persetujuan suami/istri*) Saya.
4. Bahwa Saya tidak akan mempermasalahkan mengenai tidak adanya tandatangan
suami/istri *) Saya pada Perjanjian Pembiayaan, bilamana dikemudian hari timbul
masalah maka dengan ini saya membebaskan Adira Finance dari segala tuntutan,
gugatan atau tanggung jawab dalam bentuk apappun dan dalam jumlah berapapun.
5. Bahwa apabila suami/istri*) Saya dikemudian hari telah dapat membuat dan
menandatangani Surat Persetujuan, maka suami/istri *) Saya akan segera datang ke
kantor Adira Finance guna menandatangani Surat Persetujuan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan
atau paksaan dari pihak manapun dan dalam bentuk apapun.

……………….., …. …………… 201..

Pemohon,

Materai Rp.6000

(________________)

*) Coret yang tidak perlu

Page 1 of 1