Kepada

Yth. DIRLANTAS POLDA SUMUT

di

Tempat

Perihal : Permohonan BPKB Duplikat (Hilang)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP/ No SIM :
No Handphone :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kenderaan saya dengan data-data kendaraan sebagai
berikut dibawah ini :
Adapun data spesifikasi kendaraan tersebut adalah :
NRKB : BK
Nama Pemilik :
Alamat :
Jenis/ Model :
Isi Silinder : CC
Tahun Pembuatan :
No. Rangka :
No. Mesin :
Warna :
No. BPKB :
dan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan sudi kiranya Bapak Dirlantas dapat mengabulkan.

Medan, 2021
Yang membuat permohonan

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP/ No SIM :
No Handphone :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kenderaan saya dengan data-data kendaraan sebagai
berikut dibawah ini :
Adapun data spesifikasi kendaraan tersebut adalah :
NRKB : BK
Nama Pemilik :
Alamat :
Merk / Type :
Jenis/ Model :
Isi Silinder : CC
Tahun Pembuatan :
No. Rangka :
No. Mesin :
Warna :
No. BPKB :
Benar bahwa kendaraan tersebut adalah milik saya dan BPKB nya Hilang dan saya menyatakan
BPKB tersebut tidak saya agunkan Ke Bank/ Leasing atau pun orang lain serta tidak tersangkut Perkara
Pidana.

Apabila hal tersebut tidak benar dan saya telah memberikan keterangan palsu, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 263 Subs 378 KUH Pidana.

Bilamana dikemudian hari BPKB yang Hilang tersebut saya temukan kembali, maka saya bersedia
mengembalikan ke Pihak Ditlantas Polda Sumut untuk ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku dan
apabila BPKB yang saya temukan tersebut tidak saya laporkan dan saya salah gunakan saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya guna pengurusan penerbitan BPKB
karena hilang.
Medan, 2021
Yang membuat pernyataan
Permohonan

Materai

……………………………