ASOSIASI PENGACARA SYARI’AH INDONESIA (APSI)

Indonesian Sharia Advocates Association

Kantor Pusat : Mayapada Tower 1 Lantai 11 Jl. Jend. Sudirman Kav. 28, Jakarta Pusat, 12920, Indonesia.
: (021) 80986262 : dpp@apsi.co.id : https://www.apsi.co.id

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN/PERGANTIAN KTPA APSI

1. Nama Lengkap & Gelar :

2. Tempat & Tanggal Lahir : , - -
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (Pilih salah satu)

4. Agama : Islam Kristen Katholik Budha Hindu

5. Alamat Rumah (Sesuai KTP) :

Kelurahan : Kecamatan :
Kab./Kota : Provinsi :
6. Telp./Hp (Anggota) :
7. Alamat Email :
8. Nama & Alamat Kantor :

Kelurahan : Kecamatan :
Kab./Kota : Provinsi :
9. Telp./Hp (Kantor) :
10. Pendidikan Terakhir : S1 S2 S3 (Pilih salah satu)

11. SK Pengangkatan MENKEH RI KETUA PT APSI (Pilih salah satu)

12. No & Tgl SK Pengangkatan : - -

13. Data Sumpah Advokat : Pengadilan Tinggi :
Tanggal : - -
Nomor BAS :
14. NIA KTPA APSI :
15. Pengguna e-Court MA : Terdaftar Tidak Terdaftar (Pilih salah satu)

16. Anggota APSI Wilayah : Cabang :

17. Jenis Permohonan KTPA : Perpanjangan Pengganti / Kehilangan / Rusak

Biaya Pengajuan Kartu Tanda Pengenal Advokat (KTPA) APSI

KTPA Perpanjangan Sebesar : KTPA Pengganti/ Kehilangan/Rusak Sebesar :
Rp. 600.000,- (enam ratus ribu rupiah) Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
Berita Transfer (Isi Nama & NIA) Berita Transfer (Isi Nama & NIA)
Nomor Rekening Bank Syariah Indonesia (BSI) : 1061028998
Atas Nama : ASOSIASI PENGACARA SYARI’AH INDONESIA (APSI)

Page 1 of 2
Lampiran :
1. ⃝ Pas Foto 3x4 (latar belakang merah) sebanyak 3 lembar beserta File HD
2. ⃝ Asli dan Scan Bukti Pembayaran
3. ⃝ Foto Copy dan Scan KTP
4. ⃝ Foto Copy dan Scan KTPA lama
5. ⃝ Foto Copy dan Scan Ijazah Dan Transkip Nilai Legalisir Basah (khusus penambahan gelar)
Keterangan : lampiran File dan Scan dikirim melalui email : dppaspsi.pusdata@gmail.com atau melalui
WhatsApp 082 227 019 177 (Kholid Annur). Kemudian dokumen lampiran dikirim ke
alamat Sekretariat II DPP APSI di Jl. Majapahit No. 238 Kelurahan Gayamsari Kecamatan
Pedurungan Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah.

Dengan mengisi formulir ini saya menyatakan :

1. Seluruh informasi di atas beserta dengan dokumen-dokumen pendukungnya, adalah benar semuanya,
untuk dipergunakan sebagai pendataan anggota dan penerbitan Kartu Tanda Pengenal Anggota
(KTPA) Asosiasi Pengacara Syari’ah Indonesia (APSI).

2. Saya setia dan mematuhi seluruh Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Asosiasi Pengacara Syari’ah
Indonesia (APSI) serta Peraturan-peraturan Organisasi yang berlaku.

3. Saya mengakui Asosiasi Pengacara Syari’ah Indonesia (APSI) sebagai organisasi advokat yang
berwenang menjalankan fungsi sebagai organisasi advokat dalam menyelenggarakan pendidikan calon
advokat, ujian advokat, mengajukan sumpah advokat, dan memberhentikan advokat.

4. Saya bersedia dibina, dan atau diberikan sanksi oleh APSI apabila informasi dalam formulir ini beserta
dengan dokumen pendukungnya tersebut di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran.

Dibuat di : …………………………...
Tanggal : …………………………..

Hormat Saya,
ANGGOTA APSI

Materai
Rp. 10.000

_____________________________________
(nama terang & tanda tangan)

Tempel Tempel
Tempel Pas Foto
Pas Foto
Pas Foto 3x4
3x4
3x4

Page 2 of 2