FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Suparman, S.Kep.

Tempat/ Tgl lahir : Bojonegaro, 15 Mei 1975
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : S1 Kep.
Pengalaman di OK : 8 Tahun
Alamat Rumah : Dsn. Jubung Lor RT 01/07 Ds. Jubung Sukorambi Jember
No. Telp Rumah :-
No. Hp : 081336499775
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

( SUPARMAN, S.Kep.)
Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Tunas Ari Subianto, A.Md.Kep.

Tempat/ Tgl lahir : Blitar, 3 Juli 1979
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : DIII Kep.
Pengalaman di OK : 6 Tahun
Alamat Rumah : Perum Griya Mangli Blok F 16 Kaliwates Jember
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

( Tunas Ari Subianto, A.Md.Kep.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Putra Agung Nataliswanto, S.ST

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : D IV
Pengalaman di OK : 3 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Putra Agung Nataliswanto, S.ST.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Ratna Puspita Dewi, S.Kep., Ners

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : S1 Kep. Ners
Pengalaman di OK : 3 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Ratna Puspita Dewi, S.Kep., Ners.)

Persyaratan
5. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
6. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
7. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
8. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Tony Hady Purwanto, S.Kep., Ners

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : S1 Kep.,Ners
Pengalaman di OK : 3 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Tony Hady Purwanto, S.Kep., Ners.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Ludfian Wahyu P., A.Md..Kep.

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : D III
Pengalaman di OK : 3 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Ludfian Wahyu P., A.Md..Kep.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Siti Maisaroh, A.Md.Kep.

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : D III
Pengalaman di OK : 3 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Siti Maisaroh, A.Md.Kep.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Edy Rudianto, S.Kep., Ners

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : S1 Kep.,Ners
Pengalaman di OK : 2 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Edy Rudianto, S.Kep., Ners)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Ilham Prasetyo, A.Md.Kep.

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : D III
Pengalaman di OK : 2 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Ilham Prasetyo, A.Md.Kep.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Dimas Rendi Fambudi, S.Kep., Ners

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : S1 Kep.,Ners
Pengalaman di OK : 1 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Dimas Rendi Fambudi, S.Kep., Ners.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Andrian Pujo Prastowo, S.Kep., Ners

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : S1 Kep.,Ners
Pengalaman di OK : 1 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Andrian Pujo Prastowo, S.Kep., Ners.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Himpunan Perawat Kamar
Operasi Indonesia (HIPKABI)

Nama : Savitri Harining Tyas, S.Tr.Kep.

Tempat/ Tgl lahir :
Instansi : Bedah
Instansi/ RS : Rumah Sakit Paru Jember
Alamat Instansi/ RS : Jl. Nusa Indah No. 28 Jember
No. Telp & Fax Instansi : (0331) 487255, Fax. (0331) 421078
e-Mail :
Pendidikan Terakhir : D IV
Pengalaman di OK : 1 Tahun
Alamat Rumah :
No. Telp Rumah :-
No. Hp :
Tanggal Pendaftaran : ...................................................................( diisi oleh petugas )
Dan saya sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah )
dan uang iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) setiap bulan atau Rp.
170.000,-/ tahun ( seratus tujuh puluh ribu )

Jember, 4 Desember 2017

Hormat Saya Foto 4x6
Background
Merah

(Savitri Harining Tyas, S.Tr.Kep.)

Persyaratan
1. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
2. Melampirkan surat keterangan masih bekerja di kamar Bedah oleh Kepala Instalasi/
Unit Kamar Bedah( untuk anggota penuh)
3. Melampirkan surat keterangan dari PC Hipkabi setempat bila sudah terbentuk ( untuk
anggota kehormatan )
4. Iuran anggota dan biaya administrasi bisa ditransfer ke No.
Rek.....................................