DEWAN PIMPINAN PUSAT

ASOSIASI WARTAWAN PROFESIONAL INDONESIA (AWPI)

IndonesianProfessionalJournalistAssociation
Kepmenkum & Ham No. NOMOR AHU-0000681.AH.01.08.TAHUN 2023
Alamat : Kantor DPP AWPI, Jalan Menara Air, Nomor 34, RT 001/RW011,Manggarai Tebet,
Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta, Kode Pos 12850
Kontak: +62 821-7876-0315, Email: dpp@awpi.or.id, awpi.id@gmail.com
Website: www.awpi.or.id

FORMULIR
KARTU TANDA ANGGOTA
Foto 4 x 6

1. Nama Lengkap :
2. NIK KTP :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Alamat Lengkap :
7. No. Tlp/WhatsApp :
8. Anggota/Induk Wilayah* : DPP/ DPD/ DPC
9. Jabatan :
10. Wartawan Media :
11. Jenjang Kompetensi :
12. Alamat Redaksi :
13. No. Anggota/NRP : (Diisi oleh DPP AWPI)

Dengan mengisi Formulir AWPI ini, saya menyatakan siap serta bersedia untuk mentaati dan menjunjung
tinggi AD/ART/PO yang dikeluarkan Dewan Pimpinan Pusat AWPI Serta menjunjung tinggi UU Pers
RI No. 40 Tahun 1999 serta Kode Etik Jurnalistik dalam bingkai NKRI yang berdasarkan Pancasila,
Bhineka Tunggal Ika dan UUD 1945.
……….., ……………..20…

Pimpinan Redaksi Calon Anggota

Disetujui,
Ketua Umum DPP AWPI
(……………………) (……………………)

(……………………)

*Coret yang tidak perlu