SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat RT. ........... RW. ...........
Desa/Kel. ................................. Kec. ......................... Kabupaten dan Kota ..............................,
yang berdekatan dengan ( Komedi Putar /Bazar Murah ).

Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan setuju atau mengizinkan dengan adanya
( Komedi Putar /Bazar Murah ) tersebut asalkan dapat memenuhi sepanjang menta’ati
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat izin tetangga ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan.
Atas bantuan dan dukungan dari Bapak /Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bogor, .......................................

Kami yang mengizinkan :

NO. NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15
 SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat RT. ........... RW. ...........
Desa/Kel. ................................. Kec. ......................... Kabupaten dan Kota ..............................,
yang berdekatan dengan ( Komedi Putar /Bazar Murah ).
Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan setuju atau mengizinkan dengan adanya
( Komedi Putar /Bazar Murah ) tersebut asalkan dapat memenuhi sepanjang menta’ati
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat izin tetangga ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan.
Atas bantuan dan dukungan dari Bapak /Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bogor, .......................................
Kami yang mengizinkan :

NO. NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15
Bogor, ........................
Kepada Yth.
Di Tempat.

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami ingin mengajukan permohonan izin untuk mengadakan Hiburan
Rakyat ( Komedi Putar /Bazar Murah ) yang mana akan diselenggarakan di Kampung Sawah
Baru.

Adapun acara tersebut akan kami selenggarakan pada tanggal : ..................................

Pada prinsipnya kami menta’ati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Adapun kegiatannya antara lain :

- KINCIR ANGIN - KURA-KURA - KERETA MINI

- KUDA PUTAR - HELIKOPTER - ISTANA BALON
- OMBAK BANYU - ONTANG-ANTING - BAZAR MURAH

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan dukungan dari Bapak /Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Pemilik Lahan Hormat Kami

Pengelola Lahan

(..................................) (..................................)

Ketua RT Ketua RW Kelurahan

(..................................) (..................................) (..................................)

Kecamatan Koramil Kapolsek

(..................................) (..................................) (..................................)

KTP PEMOHON