PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN H

A. Yang Bertanda Tangan Dibawah ini

1. Nama : ……………………………………………
2. Alamat : ……………………………………………
……………………………………………
3. No. Telp / HP : ……………………………………………
4. Hubungan dengan tenaga kerja tenaga kerja
istri / suami tenaga kerja
anak tenaga kerja
orang tua tenaga kerja
ahli waris lainnya : ………
5. Data tenaga kerja
a. Nama : ……………………………………………
b. Nomor Peserta : ……………………………………………
c. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
d. Nama ibu kandung : ……………………………………………
e. Nama dan alamat perusahaan : ……………………………………………
tempat bekerja ……………………………………………
f. alamat email : ……………………………………………
g. Upah Terakhir * : Rp. ………………………………………
h. Mulai bekerja : ……………………………………………

B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena :

C. Dokumen pendukung
No Nama Dokumen Pendukung √ No
1 Kartu BPJS TK Asli (Kecuali kriteria 8 Fotokopi Pe
kepersertaan 10 Tahun) 9 Bukti penda
2 Fotokopi KTP atau Paspor peserta dengan 10 Fotokopi ke
menunjukkan yang asli dan pernya
3 Fotokopi Kartu Keluarga dengan 11 Fotokopi vis
menunjukkan yang asli 12 Keterangan
4 Surat keterangan aktif bekerja 13 Keterangan
5 Fotokopi keterangan berhenti bekerja 14 Dokumen p
dari perusahaan 15 Fotokopi KT
6 Surat keterangan pengunduran diri menunjukk
dari perusahaan ke Dinas Ketenagakerjaan 16 Surat Kema
17 Surat Keter
7 Penetapan PHK dari PHI 18 Fotokopi bu
(untuk pem

D. Nominal saldo yang diajukan untuk pengambilan saldo sebagian Rp.

E. Metode pembayaran yang dikehendaki
Tunai
Transfer

Cashless

Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian har
mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia di

* diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS Ketenagakerjaan
 Formulir BPJS
Ketenagakerjaan 5

ARI TUA

…………………..
…………………..
…………………..
…………………..

…………………………………………………………….

…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
………………….
…………………..

DOKUMEN PENDUKUNG
1, 2, 3, 5
1, 2, 10
1, 2, 5, 11
1, 2, 3, 12, 13
1, 2, 3, 15, 16, 17
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4, 14
1, 2, 3, 5, 6
1, 2, 3, 7 / 8,9

Nama Dokumen Pendukung √

rjanjian Bersama
ftaran Perjanjian Bersama ke PHI
terangan habis kontrak atau mutasi
taan tidak bekerja lagi
a dengan menunjukkan yang asli
cacat tetap dari dokter
tidak mampu bekerja karena cacat
erumahan
P atau Paspor ahli waris dengan
an asli
tian Asli atau legalisir
angan Ahli Waris
ku Rekening
bayaran transfer)

- Nama Bank : ………………………………

- No. Rekening : ………………………………

i terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib

tuntut di pengadilan

……………., ………………………………

Nama : ……………………………