PT.

Global Bintang Timur Ekspress

Gedung Altira Bussiness Park Lt.8, Jl. Yos Sudarso No.12-15, Sunter Jaya, Tj. Priok, Kota Jkt Utara, Daerah
Khusus Ibukota Jakarta 14350
Telp. 021-22474509

FORM PENGAJUAN KLAIM

Kepada Yth,
PT. Global Bintang Timur Ekspress

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………
Handphone : …………………………………………………………
No. KTP/SIM : …………………………………………………………

Mengirim paket dengan data-data dibawah ini :

No. AWB : …………………………………………………………

Tgl kirim : …………………………………………………………
Penerima : …………………………………………………………
Alamat tujuan : …………………………………………………………
Isi kiriman : …………………………………………………………
Data pergantian : Pengirim / Penerima ( silahkan dibulatkan salah satu )

Kiriman Tersebut : TERLAMBAT ( GAGAL ) / RUSAK / HILANG / LAIN-LAIN ( silahkan

dibulatkan salah satu )
Asuransi : Ya / Tidak
Packing kayu : Ya / Tidak, Kiriman dipacking kayu oleh pihak : J&T Express / Pengirim (
silahkan dibulatkan salah satu )

Apabila kiriman tidak dipacking kayu / tidak diasuransi,

1. Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : ……………………………………
2. Apakah kiriman ditawarkan asuransi : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : ……………………………………

*) Jika paket tidak diasuransi, maka biaya ganti rugi berdasarkan 10x dari biaya kirim ataupun
nilai barang terendah dan tidak melebihi Rp. 1,000,000,-

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar : Rp ……………………………
Mohon untuk dapat ditransfer ke,

Nama Bank, Cabang : …………………………………………

Nomor Rekening : …………………………………………
Atas Nama : …………………………………………
 PT. Global Bintang Timur Ekspress
Gedung Altira Bussiness Park Lt.8, Jl. Yos Sudarso No.12-15, Sunter Jaya, Tj. Priok, Kota Jkt Utara, Daerah
Khusus Ibukota Jakarta 14350
Telp. 021-22474509

Demikian surat pengajuan klaim ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman via J&T Express.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Keterangan proses pengiriman :

Mohon untuk di isi pertanyaan berikut dibawah ini dengan lengkap dan jelas,
1. Apakah kiriman diperiksa oleh petugas J&T Express? ( Ya / Tidak ) ( silahkan dibulatkan
salah satu)
2. Apabila kiriman diperiksa dan dibuka oleh petugas J&T Express, apakah paket tersebut
dibungkus kembali didepan Bapak / Ibu? ( Ya / Tidak ) (silahkan dibulatkan salah satu)
3. Saat kiriman dibungkus kembali, kemasan kiriman tersebut seperti apa kondisinya dan
dibungkus menggunakan apa?
 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………

Jakarta, ………/……………/………

Hormat saya

( …………………..……… )

Nb: Mohon agar dilampirkan

1. Fotokopi KTP
2. Bukti Pembelian/Nota Kwitansi/Bukti Pembayaran
3. Bukti Resi / AWB
4. Foto Buku Tabungan
5. Alur Perjalanan Paket
6. Berita Acara / Kronologis
7. Surat Kehilangan Polisi (jika terjadi kehilangan)
8. Bukti Foto Paket (jika packaging paket rusak)