Berita Acara Penerimaan Barang

Berita Acara Penerimaan Barang (Good Received Note)
PALANG MERAH
INDONESIA
Indonesian Red Cross Society
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Goods Received Note
Nomor/GRN Number printed number / KodeDaerah/Kode Cabang/
LokasiPenerima / location
(2)
of receiving Goods
Terima dari / Received from (3)
Nama Donor & Peruntukan (4)
No. Kendaraan / Vehicle’s (5)

no.
(6)
No. Surat Jalan – Waybill No /
Good Delivery Note No
Nomor P Satuan Jumlah Berat/ Jumlah Harga

Deskripsi Barang ermintaan Satuan Satuan Berat Per
Unit
Description of Goods Requisition (Terkecil Quantity Weight /Unit Total Weight unit

)
form
Number
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Plastik terpal (4 m x 6 m) mata 000894 lembar 1000 5 kgs 5000 kgs

kancing disetiap 1 mtr. Warna
biru, tanpa logo
08891(nomor donor)
Berat untuk bahan pangan harus dalam Berat Kotor (Bruto) dan Berat Bersih (Netto)
Weight for food items should be in gross or net wieghts
Pemeriksaan saat penerimaan, bila ada

(kekurangan, kehilangan, Kerusakan) Pemeriksa / Inspector
(14) (15)
1. BagianLogistik
2. Pemohon Barang
3. Peng irim
Diangkut / Dikirim oleh Tanda tangan Tanggal

Delivered by (16) (17) (18)
PT. RibutTransport
Diterimaoleh Tanda tangan – Stempel Tanggal / Date

Received by (19) (20) (21)
Putih – Pengirim / Hijau – Penerima / Biru – keuangan / Kuning – Pink 1 - Jasa pengirim, Pink 2 Pemohon (29)
Cap/Stamp
Catatan : Form ini hanya disimpan oleh petugas yang ditunjuk, jika salah atau batal harus disimpan
(23)
(22)
Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jalan Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG
DASAR SURAT -
LOKASI PENERIMA Jl. Ir. H. Djuanda Singaraja Indramayu
TERIMA DARI BANK BJB CABANG INDRAMAYU
PENERIMA PMI KABUPATEN INDRAMAYU
NO KENDARAAN -
SURAT JALAN -
Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Barang Permintaan Satuan Satuan Berat Per Unit
ROMPI PMI - 200 pcs Ukuran - - -
(diberikan S = 20
kepada M = 40
PMI L = 45
Kecamatan XL = 40
dan XXL = 6
Relawan Tdk ada
sebanyak Ukuran =
41) 6
Cacar
sablon =
2
Total =
159
Pemeriksa : Tanggal
1. Wahyu Anjar Pradana : 19/08/2020
Staf Markas
2. Sapta H. Wijaya
Staf markas
Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Tangan/Stempel 19/08/2020
Nama : H. Trisula Baedi S.Sos
Jabatan : WK. Ketua I PMI Kab. Indramayu

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG
DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

LOKASI PENERIMA Jalan Raya Terusan Sindang No. 1
Terusan Kec. Sindang Kab. Indramayu,
Jawa Barat
TERIMA DARI PMI KABUPATEN INDRAMAYU
PENERIMA RSIA IRHAMNA
NO KENDARAAN
SURAT JALAN

BAJU - 1 dus .... pcs - - -
HAZMAT/APD
Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Tangan/Stempel
Nama : Drs. EDY SANTOSO
Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU

Tangan/Stempel
Nama :
Jabatan :

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jalan Pantura Widasari, Ujungaris Kec.
Widasari Kab. Indramayu, Jawa Barat
PENERIMA RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU
NO KENDARAAN -
SURAT JALAN No : 909/RS.MPI/IX/2020

BAJU - 1 dus 40 pcs - - -
HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama : Budiyanto
Jabatan : Sub. Bag Umum

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jl. Bumi Patra , Kel. Karanganyar Kec.
Indramayu Kab. Indramayu, Jawa Barat
PENERIMA RS Pertamina Balongan
NO KENDARAAN -
SURAT JALAN NO : 579/NOOOOO/2020-S8

HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama : KHAULAH ISLAHHUDINY
Jabatan : PNT GUDANG FARMASI

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jalan Panyindangan Wetan Kec. Sindang
Kab. Indramayu, Jawa Barat
PENERIMA Rumah Sakit Permata Medical Center
NO KENDARAAN -
SURAT JALAN Nomor : 469/ST/Dir.RSUPMC/IX/2020

HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama : Nana Adi Wardana
Jabatan : Staf Unit Logistik

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jalan Nasional No, 7 Desa Lohbener Kec.
Lohbener Kab. Indramayu, Jawa Barat
PENERIMA Klinik Medissina Lohbener
NO KENDARAAN
SURAT JALAN

BAJU - 1 dus .... pcs - - -
HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama :
Jabatan :

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jalan DI Panjaitan, Karanganyar Kec.
Indramayu Kab. Indramayu jawa Barat
PENERIMA Klinik Kesehatan Ibu dan Anak Putra
Remaja
NO KENDARAAN
SURAT JALAN

BAJU - 1 dus .... pcs - - -
HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama :
Jabatan :

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jalan Jendral Sudirman No. 240
Cipancuh Kec. Haurgeulis Kab.
Indramayu, Jawa Barat
PENERIMA RS Syahid Al-Irsyad Al-Islamiyah
NO KENDARAAN -
SURAT JALAN No : 37/RSS/A.A/IX/2020

HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama : Nurohman, S.Pd
Jabatan : Adm. Kepegawaian dan Hubdin

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jalan Jendral Sudirman No.102 D,
Lemahabang Kec. Indramayu Kab.
Indramayu, Jawa Barat
PENERIMA Klinik Praga Medika
NO KENDARAAN -
SURAT JALAN -

HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama : Khaerunnisa
Jabatan : Perawat

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jl. Raya Lohbener No. 150 Langut, Kec.
PENERIMA Klinik Jantung Hasna Medika
Indramayu
NO KENDARAAN -
SURAT JALAN -

HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama : FARIS
Jabatan : KOOR RAWAT INAP

KABUPATEN INDRAMAYU
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG

LOKASI PENERIMA Jl. Di Panjaitan No.20 Lemahmekar Kec.
PENERIMA Rumah Bersalin Al-Hidayah
NO KENDARAAN
SURAT JALAN

BAJU - 1 dus .... pcs - - -
HAZMAT/APD

Tangan/Stempel

Tangan/Stempel
Nama :
Jabatan :

DAFTAR HADIR
PENERIMA BANTUAN HAZMAT
PMI KABUPATEN INDRAMAYU
NO. INSTANSI NAMA TTD

1. RUMAH SAKIT MM
2. RSIA IRHAMNA
3. RS MITRA PLUMBON
INDRAMAYU
4. RS PERTAMINA BALONGAN
5. RS PERMATA MEDICAL
CENTER
6. KLINIK UTAMA MEDISSINA
LOHBENER
7. KLINIK KESEHATAN IBU
DAN ANAK PUTRA REMAJA

8. KLINIK PRGA MEDIKA
9. KLINIK JANTUNG HASNA
MEDIKA INDRAMAYU
10. RS Syahid Al-Irsyad
11. RUMAH BERSALIN AL-
HIDAYAH


Berita Acara Penerimaan Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Penerimaan Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Penerimaan Barang (Good Received Note)

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Goods Received Note

Nomor/GRN Number printed number / KodeDaerah/Kode Cabang/

Terima dari / Received from (3)

Nama Donor & Peruntukan (4)

No. Kendaraan / Vehicle’s (5)

Nomor P Satuan Jumlah Berat/ Jumlah Harga

Description of Goods Requisition (Terkecil Quantity Weight /Unit Total Weight unit

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Plastik terpal (4 m x 6 m) mata 000894 lembar 1000 5 kgs 5000 kgs

Weight for food items should be in gross or net wieghts

Pemeriksaan saat penerimaan, bila ada

Diangkut / Dikirim oleh Tanda tangan Tanggal

Diterimaoleh Tanda tangan – Stempel Tanggal / Date

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : WK. Ketua I PMI Kab. Indramayu

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU

Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU

Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : Sub. Bag Umum

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU

Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : PNT GUDANG FARMASI

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU

Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : Staf Unit Logistik

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU

Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU

Diterima Oleh : Tanda Tanggal

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

DASAR SURAT NO: 100/UM/VIII/2020

Deskripsi Nomor Satuan Jumlah Berat Jumlah Harga

Diserahkan Oleh : Tanda Tanggal

Jabatan : SEKRETARIS PMI KAB. INDRAMAYU