Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDATAAN CLUB

PENGURUS PUSAT

ANGGOTA PENUH

PROFIL CLUB
Nama Lengkap Club : ……………………………………………………………………………………….
Singkatan Club : ……………………………………………………………………………………….
W aktu Pendirian : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Sekretariat : ……………………………………………………………………………………….
Telepon Centre Club : ……………………………………………………………………………………….
Facebook / Email : ……………………………………………………………………………………….

PROFIL KETUA (Saat ini)


Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Telepon / Handphone : …………………………………………………… Pin BB : …..…………………..
Email / Facebook : ……………………………………………………………………………………….
Periode Kepengurusan : Periode ……………….. s/d ………………..
W aktu Kepengurusan : ……………….Tahun

LAIN – LAIN
 Jumlah Anggota Terdaftar : ………..… Orang
 Jumlah Anggota Aktif : ………..… Orang
 Presentase Pekerjaan Anggota Anda Pada Umumnya Adalah :
 Pelajar / Mahasiswa : …….%
 Pegawai Negeri / Swasta : …….%
 TNI / Polri : …….%
 Profesional / W isaswasta : …….%
 Lainnya (sebutkan) : …….%
 Biaya Pendaftaran Anggota Baru : Rp …………………….…… ,-
 Biaya Iuran Anggota per Bulan : Rp …………………….…… ,-
 Status Bangunan Sekretariatan :
Bangunan/Rumah Pribadi Ketua
Bangunan/Rumah Pribadi Anggota
Sewa/Kontrak : Rumah/Ruko/Rukan *Coret salah satu
Lainnya: ………………………………………. (sebutkan)
 Lokasi Basecamp Club : ………………………………………………………………………………………
Pusat Kota / Alun-Alun / Tempat Kumpul Club Motor
Komplek Perumahan
Komplek Pertokoan
Lainnya…(sebutkan)

Sekretariat : Jln. A. Natasukarya No. 30. Subang – Jawa Barat Telp. 08129546120 , 085341900100
FORMULIR PENDATAAN CLUB
PENGURUS PUSAT

ANGGOTA PENUH

Perencanaan Program Kerja pada periode sekarang:

NO PROGRAM KERJA TGL PELAKSANAAN TEMPAT PELAKSANAAN

…………….……………, ………………………..

Badan Pengurus
*)
………………………… …………………………

…………………..……………………… ……………………………..……………

Catatan:
1) Wajib Nama Lengkap, Tanda Tangan & Stempel Club *)
2) Wajib melampirkan Soft Copy Daftar Pengurus Club periode berjalan / periode kepengurusan Terbaru
3) Wajib melampirkan Soft Copy Daftar Nama Anggota Club / Data Base Anggota.
4) Wajib melampirkan Soft Copy Bagan Struktur Organisasi.
5) Wajib melampirkan Soft Copy AD/ART Club
6) Wajib melampirkan Soft Copy Logo Club
7) Wajib melampirkan Soft Copy KTP Ketua Club
8) Point 1-7 Wajib di kirim ulang ke Pengda dan Pengurus Pusat, jika terjadi kepengurusan baru (update data pengda & pengurus pusat)
9) Wajib mengirimkan semua Data Soft Copy via email ke adminjar.htci@tiger-club.or.id

Sekretariat : Jln. A. Natasukarya No. 30. Subang – Jawa Barat Telp. 08129546120 , 085341900100

Anda mungkin juga menyukai