PENGURUS CABANG

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

CABANG LUWU TIMUR
Sekretariat : Jalan H.Hasan Lorong 7 Trans Malili
Telp: 085330776260 email: pafilutim@gmail.com

FORMULIR DATA ISIAN KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL (KTAN)

TAHUN 2016 – 2021
Pas Foto

Terbaru
NOMOR INDUK ANGGOTA NASIONAL (NIAN) :
(Diisi oleh Pengurus Pusat PAFI) 3x4

Berwarna
NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………..

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

NOMOR TELEPON / HP : …………………………………………………………………………..

TEMPAT BEKERJA : …………………………………………………………………………..

SURAT TANDA REGISTRASI TTK (STRTTK) : …………………………………………………………………………..

Berlaku selama 5 (lima) tahun sejak diterbitkan

TTD Pemohon KTAN

Malili, …………………………… 2016

Ketua, Sekretaris,

Hamka Achmad, A.Md.Far. Ella Mulia Sari, A.Md.Far.

Tata cara pengisian formulir:

1. NIAN hanya boleh diisi oleh Pengurus Pusat PAFI
2. Formulir diisi dengan huruf balok, menggunakan tinta hitam, serta jelas terbaca
3. Tempelkan pas foto dan tanda tangan di kotak tersedia
4. Pada saat pengembalian formulir sertakan masing-masing 2 lembar Fotocopy STRTTK dan KTP
5. Setelah diisi dan dilengkapi segera kembalikan formulir ke Sekretariat
6. Formulir dikembalikan sekaligus menyelesaikan biaya administrasi keanggotaan
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
CABANG LUWU TIMUR
Sekretariat : Jalan H.Hasan Lorong 7 Trans Malili
Telp: 085330776260 email: pafilutim@gmail.com

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota PAFI Cabang Kabupaten Luwu Timur

Kepada Pengurus PAFI Cabang Luwu Timur, mohon saya didaftar sebagai anggota Persatuan Ahli Farmasi
Indonesia (PAFI) Cabang Kabupaten Luwu Timur dengan data sebagai berikut:

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….

2. Tempat & Tanggal Lahir
3. Alamat tempat tinggal
4. Nomor telepon / HP
5. Tempat kerja
6. Asal Institusi Pendidikan
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….

Dengan telah menyelesaikan biaya administrasi keanggotaan sebagai berikut:

1. Iuran anggota PAFI 1 bulan Rp 20.000,-
2. Biaya Pembuatan Kartu Anggota Nasional PAFI Rp 50.000,-
3. Biaya administrasi kenggotaan (uang pangkal) Rp 30.000,- +
Jumlah Rp 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Malili, ……………………………. 2016

Pemohon,

(nama lengkap)

========================================================================================
TANDA TERIMA
BIAYA ADMINISTRASI ANGGOTA PAFI CABANG KABUPATEN LUWU TIMUR
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….

Dengan rincian biaya administrasi keanggotaan sebagai berikut:

1. Iuran anggota PAFI 1 bulan Rp 20.000,-
2. Biaya Pembuatan Kartu Anggota Nasional PAFI Rp 50.000,-
3. Biaya administrasi kenggotaan (uang pangkal) Rp 30.000,- +
Jumlah Rp 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Malili, ……………………………. 2016

Yang menerima,

NB. Bukti pembayaran ini dibawa pada saat akan mengambil Kartu Anggota PAFI cabang Luwu Timur