TERRANO CLUB INDONESIA (TCI)

Alamat Sekretariat :
UNIVERSITAS TRISAKTI
Kampus A, Gedung M lantai 6 BAMA, Jl. Kyai Tapa No. 1 Grogol - Jakarta 11440
Telepon: +62 811 958 181 (Bachder I Sitepu) / +62 811 133 3145 (Jonathan JB)
Website : www.terrano.or.id, E-mail : sekretariat@terrano.or.id

Registrasi *) : TCI - ...........................

Formulir Pendaftaran Anggota

( diisi sesuai dengan KTP )

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................................................................

Nama Panggilan : ............................................................................................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan ............................ Golongan Darah : .........................
Agama : Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu/ ............................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
No. Telepon Rumah : ............................................................................................................................

No. Handphone : ............................................................................................................................

Alamat E-mail : ................................................................................................ (untuk add mailinglist)
Ukuran Kaos : ..................
Data Kendaraan : ( diisi sesuai Kendaraan yang digunakan )
Nomor Polisi : ................................................................................................. …………………..
No. Rangka : ............................................................................................................................
No. Mesin : ............................................................................................................................
Jenis Kendaraan : ……………………… (SLX, SGX, AJ/Limited,Spirit, Granroad, Kingsroad,other).......................
Warna : ............................................................................................................................
Tahun Pembuatan : ............................................................................................................................

Dengan ini, saya mengajukan permohonan untuk dapat menjadi Anggota Terrano Club Indonesia, dan
saya menyatakan bersedia untuk mengisi data diri yang sebenarnya, mentaati semua ketentuan
Organisasi sesuai AD / ART, mematuhi Peraturan-Peraturan dan Keputusan yang dikeluarkan
Organisasi, serta menjunjung tinggi Harkat dan Martabat Organisasi dengan mengikatkan diri pada
Kode Etik .

…………………………, …….………………….

Tanda Tangan Pemohon

(Nama Lengkap)

*) Diisi oleh pengurus

Status keanggotaan yang bersangkutan dapat dibatalkan oleh Pengurus Pusat Terrano Club Indonesia
apabila dikemudian hari terbukti data anggota TCI tidak sesuai dengan KTP / SIM (identitas palsu)

**) Uang pendaftaran ditransfer via Bank ........................ .................................................

Pengirim atas nama :......................................................
 TERRANO CLUB INDONESIA (TCI)
Alamat Sekretariat :
UNIVERSITAS TRISAKTI
Kampus A, Gedung M lantai 6 BAMA, Jl. Kyai Tapa No. 1 Grogol - Jakarta 11440
Telepon: +62 811 958 181 (Bachder I Sitepu) / +62 811 133 3145 (Jonathan JB)
Website : www.terrano.or.id, E-mail : sekretariat@terrano.or.id

PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA TERRANO CLUB INDONESIA :

1. Memiliki kendaraan Nissan TERRANO

2. Mengisi Formulir dengan cara : offline di Sekretariat dan / atau pendaftaran online di
Website TCI dengan melampirkan Copy berupa :
Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ), Surat Ijin Mengemudi ( SIM ), Kartu Tanda
Penduduk ( KTP ) untuk di fax atau dikirim via email ke Sekretariat TCI :
sekretariat@terrano.or.id
3. Membayar biaya Pendaftaran dan iuran tahunan bagi Anggota Baru sebesar :
Rp 500.000,- yang terdiri dari :
a. 1 Pcs Baju TCI.
b. 1 buah stiker logoTCI dipasang dikaca depan bagian atas.
c. 1 buah stiker Terrano Club Indonesia www.terrano.or.id
pasang dikaca belakang bagian atas
d. 1 buah Stiker Nomor Lambung dipasang di Body belakang
kaca belakang sebelah kiri
e. ongkos kirim
4. Biaya Iuran Tahunan Anggota TCI sebesar : Rp 250.000,-
Untuk pembayaran Iuran tahunan berikutnya,bagi anggota baru yang mendaftar pada bulan Januari – Juni
,Iuran tahunan dapat dibayarkan pada bulan Desember tahun yang sama, sedangkan bagi anggota baru
yang mendaftar pada bulan July – Desember, iuran tahunan dapat dibayarkan pada bulan Desember
tahun berikutnya
5. Pembayaran pendaftaran anggota baru dapat ditransfer ke
Rekening Bank Pengurus Pusat Terrano Cub Indonesia :
BCA KCP Radio Dalam No. Rek : 219 007 513 6
a/n. Ir. Bachder Irianto Sitepu & Micha Rozza.

6. Pengiriman Starterkit akan dilakukan, bilamana bukti transfer pendaftaran,

formulir pendaftaran, Copy KTP, SIM dan STNK telah di kirim via email ke sekretariat
TCI : sekretariat@terrano.or.id

7. Pengiriman Starterkit akan dikirimkan 15 hari kerja setelah kelengkapan dokumen

persyaratan diterima sekretariat Terrano Club Indonesia