PT.

RIAU ANDALAN PULP AND PAPER

CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM

CONTRACTOR PRE QUALIFICATION

ASSESSMENT QUESTIONNAIRE

2019
 Kata Pengantar

PT. RAPP secara terus menerus berupaya meingkatkan sistim manajemen K3 untuk
memastikan kesehatan dan keselamatan setiap pekerja yang bekerja didalam ruang
lingkup PT.RAPP. Termasuk pengelolaan K3 kontraktor melalui peningkatan CSMS
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari sistim K3 perusahaan

PT. RAPP berkewajiban untuk memastikan bahwa Bisnis kami memenuhi semua
peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk peraturan dibidang K3. PT. RAPP
bertanggung jawab untuk meminimalisr risiko terhdap perusahaan maupun risiko terhadap
kontraktor.

Semua perusahaan kontraktor yang akan bekerja atau sedang bekerja untuk PT.RAPP
wajib memberikan data dan informasi terkait K3 atau sistim K3. Daftar pertanyaan
terlampir dirancang untuk mendapatkan informasi dan data yang dibutuhkan. Data dan
informasi yang diminta nantinya akan digunakan untuk menilai dan mengevaluasi sistim
manajemen K3 perusahaan kontraktor, pemenuhan aspek legal danregulasi terkait serta
persyaratan K3 PT.RAPP.

Berdasarkan data dan informasi yang diberikan, PT.RAPP akan memberikan umpan balik
secara tertulis kepada perusahaan kontraktor terkait status pemenuhannya terhadap
standar minimum yang ditetapkan oleh PT. RAPP.

Kami sangat menghargai keterbukaan dan kerja sama anda dalam mengisi formulir
assessment ini dengan lengkap dan sesuai keadaan sebenarnya. Jika ada informasi
tambahan yang dirasa perlu untuk disampaikan Dapat dilampirkan pada saat
mengembalikan formulir assessment ini.

Hormat Kami

PT.RAPP

Loss Prevention & Control Department

 Contractor Pre Qualification Assessment Questionnaire

Nama Perusahaan : PT John Crane Indonesia______________________________________

Company Name

Alamat Kantor Pusat : Cilandak Commercial Estate Building 401A,Jl. Raya Cilandak KKO ,
Head Office Address Jakarta 12560__________________

Direktur Perusahaan : Bonnita Kristanti_________________

Company Director

Kontak Perusahaan : ____________________________________________________________

Contact Person

No Telp Kontak Perusahaan : HP ________________________ Telp. ______________________

Contact Person Phone No
: Fax ___________________________ Email ________________________

Bagian A

Silahkan dijawab pertanyaan dibawah ini

A Informasi Umum Silahkan di isi
Industri barang dari
logam siap pasang
1 Perusahaan anda bergerak dibidang apa?
untuk konstruksi dan
lainnya.
2 Berapa jumlah karyawan tetap anda? ±50

3 Berapa jumlah karyawan dengan perjanjian kontrak waktu tertentu ? ±20

4 Apakah semua karyawan anda terdaftar di BPJS ketenaga kerjaan? Ya

5 Apakah semua karyawan anda terdaftar di BPJS kesehatan? Ya

6 Apakah anda memberikan gaji sesuai ketentuan pengupahan yang berlaku? Ya

7 Berapa stel baju seragam karyawan anda? ±2 stel

8 Apakah anda memberikan APD secara gratis kepada karyawan anda? Ya

9 Apakah sudah melapor ke DISNAKER setempat? Ya

10 Apakah sudah menjadi anggota asosiasi yg ada? Ya

11 Apakah perusahaan ada lokal atau luar kota? Nasional PMA

12 Apakah perusahaan ada binaan CD atau tidak? Tidak

Catatan: Jelaskan dengan ringkas bidang industri perusahaan anda dibawah ini, jika perusahaan anda
menjalankan lebih dari 1 bidang industri.

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Bagian B

Silahkan di conteng “√” pada kolom jawaban Iya atau Tidak

B Pemenuhan Regulasi & Kelengkapan dan Standar Kerja. Iya Tidak

1 Apakah perusahaan anda mempunyai karyawan dengan sertifikat AK3 Umum √

2 Apakah perusahaan anda mempunyai petugas first aider √

3 Apakah perusahaan menyediakan first aid kit/kotak PK3 √

4 Apakah perusahaan menyediakan APAR √

Jika perusahaan anda bergerak dibidang Sipil dan konstruksi;

5 Apakah perusahaan anda mempunyai Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)?

6 Apakah perusahaan anda melapor ke kantor disnaker setempat?

7 Apakah anda mempunyai karyawan dengan sertifikat AK3 Konstruksi?

8 Apakah perusahaan anda mempunyai karyawan dengan sertifikat bekerja diketinggian?

Jika perusahaan anda bergerak dibidang scaffolding;

9 Apakah anda mempunyai teknisi scaffolding yang bersertifikat resmi?

10 Apakah anda mempunya scaffolding inspector?

11 Apakah perusahaan anda memiliki material scaffolding sendiri?

12 Apakah material scaffolding perusahaan anda mempunyai standard?

13 Apakah material scaffolding perusahaan anda diinspeksi secara berkala?

Jika perusahaan anda bergerak dibidang mechanical

14 Apakah perusahaan anda mempunyai welder bersertifikat resmi dari kemenaker? √

15 Apakah perusahaan anda memiliki karyawan yang bersertifikat kerja di ruang terbatas? √

16 Apakah perusahaan anda memiliki mesin gerinda √

17 Apakah perusahaan anda memiliki alat pemotong cutting torch? √

18 Apakah perusahaan anda mempunyai mesin las listrik? √

19 Apakah perusahaan anda mempunyai peralatan las dan tabung gas nya? √

Jika perusahaan anda bergerak dibidang kelistrikan;

20 Apakah perusahaan anda terdaftar di Asosiasi Kontraktor Listrik Indonesia (AKLI)?

21 Apakah perusahaan anda mempunyai AK3 Listrik?

22 Apakah karyawan anda sudah mengikuti pelatihan K3 teknisi listrik?

23 Apakah anda mempunyai jadwal inspeksi berkala untuk peralatan listrik anda?
 Jika perusahaan anda begerak dibidang jasa transportasi

24 Apakah perusahaan anda mempunyai surat izin usaha jasa transportasi?

25 Apakah perusahaan anda mempunyai driver dengan SIM yang sesuai?

26 Ada berapa jumlah kendaraan yang dimiliki perusahaan anda?

27 Apakah anda mempunyai jadwal inspeksi berkala untuk unit-unit anda?

28 Apakah perusahaan anda mempunyai jadwal perawatan berkala untuk unit-unit anda?

29 Apakah anda mempunyai bengkel perawatan sendiri?

30 Apakah kendaraan sudah dilakukan KIR kendraan oleh dinas PERHUB

Jika perusahaan anda begerak dibidang jasa alat angkat angkut

31 Ada berapa jumlah alat angkat angkut yang dimiliki perusahaan anda?

32 Apakah anda mempunyai bengkel perawatan sendiri?

33 Apakah alat angkat angkut anda mempunyai SILO dari pihak berwenang?

34 Apakah operator alat angkat angkut anda mempunyai SIO dari pihak berwenang?

35 Apakah perusahaan anda mempunyai jadwal perawatan berkala untuk unit-unit anda?

36 Apakah anda mempunyai jadwal inspeksi berkala untuk unit-unit anda?

Jika perusahaan anda bergerak dibidang penyedia jasa tenaga kerja

37 Apakah anda penyedia jasa tenaga kerja non skill?

38 Apa minimum pendidikan tenaga kerja yang anda sediakan?

39 Apakah anda penyedia jasa tenaga kerja semi skill atau skill?

40 Apa minimum pendidikan tenaga kerja yang anda sediakan?

41 Berapa tahun pengalaman kerja minimal yang anda tetapkan?

42 Pelatihan apa yang diikuti oleh tenaga kerja semi skill anda?

43 Sertifikat kompetensi apa yang dimiliki oleh tenaga kerja anda?

Catatan:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Bagian C

Silahkan di conteng “√” pada kolom jawaban Iya atau Tidak

C Sistim Manajemen K3 Perusahaan Iya Tidak

44 Apakah perusahaan anda mempunyai sertifikat SMK3? √

45 Aakah perusahaan anda mempunyai sertifiat OHSAS 18001 √

Jika tidak punya sertifikat diatas;

46 Apakah perusahaan anda mempunya kebijakan K3?

47 Apakah perusahaan anda mempunya kebijakan Lingkungan?

48 Apakah perusahaan anda mempunya kebijakan Narkoba dan Alkohol?

49 Apakah perusahaan anda mempunyai sasaran dan target dibidang K3

50 Apakah perusahaan anda mempunyai program K3 / pencegahan Kecelakaan Kerja?

51 Apakah perusahaan anda memounyai program training/pelatihan bagi karyawan?

52 Apakah perusahaan anda mempunyai prosedur-prosedur K3

53 Apakah perusahaan anda mempunyai jadwal inspeksi berkala?

54 Apakah perusahaan anda melakukan rapat-rapat K3 berkala?

Apakah perusahaan anda melakukan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan

55
Menetapkan Pengendalaiannya (HIRADC)?
Apakah perusahaan anda melakukan Analisa Keselamatan Kerja ata Analisa Bahaya
56
Pekerjaan sebelum memulai pekerjaan (JSA)?
Apakah perusahaan anda menetapkan persyaratan APD yang digunakan untuk masing-
57
masing pekerjaan yang dilakukan?

58 Apakah perusahaan anda menghasilkan limbah B3?

59 Apakah perusahaan anda mempunyai SOP penanganan limbah B3 perusahaan anda?

Catatan:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Kami menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
Jika ditemukan terbukti memberikan keterangan yang tidak benar siap menerima konsekuensi sesuai
peraturan/kebijakan manajemen PT. RAPP.

Pangkalan Kerinci,

Direktur