PEDOMAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CSMS
NO PERTANYAAN QUESTIONNAIRE
1.0 LEADERSHIP AND TOP MANAGEMENT COMMITMENT
1.1 Bagaimanakah para manajer senior
secara individu terlibat dalam pengelolaan
HSE
1.2 Berikan bukti komitmen pada semua
jenjang organisasi melalui:
• Pernyataan target Kinerja HSE
perusahaan tahun ini
• Penjelasan bagaimana anda
memastikan organisasi anda
memahami dan sepakat untuk
memenuhi target HSE perusahaan
1.3 Bagaimanakah anda mempromosikan
budaya
positif terhadap hal-hal HSE
2.0 POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES
2.1 HSE Policy & Document
2.1.1 Apakah perusahaan anda mempunyai
dokumen tertulis kebijakan HSE? Ya atau
tidak, Bila Ya, harap lampirkan salinannya.
2.1.2 Siapakah yang mempunyai
tanggung jawab akhir dan menyeluruh
untuk bidang HSE dalam organisasi anda
2.1.3 Bagaimana anda memastikan
kepatuhan terhadap Kebijakan HSE dan
dikomunikasikan ditempat kerja
2.2 Availability of Policy Statements to Employees
2.2 Bagaimana cara anda
mengkomunikasikan kebijakan
perusahaan kepada karyawan termasuk
setiap ada perubahan-perubahan?
3.0 ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND DOCUMENTATION
3.1 Organizations- Commitment and Communication
3.1.1 Bagaimanakah
manajemen terlibat dalam kegiatan HSE,
penetapan sasaran dan pemantauan?
3.1.2 Ketentuan apa yang anda
lakukan untuk komunikasi dan pertemuan-
pertemuan HSE?
BUKTI / REFERENSI YANG HARUS DITUNJUKKAN
• Bukti ikut serta dalam pembuatan OHS Policy / Surat
Komitmen bersama
• Kegiatan kunjungan lapangan manajer senior (Foto, Absensi
dan Hasil Inspeksi / GEMBA)
• Memimpin / Menghadiri HSE Meeting
(MoM HSE Meeting yang di hadiri )
• Dokumen Objective, Target dan Program pada tahun ini
• Ada bukti dokumen bahwa Objective, Target & program K3
sudah disosialisasikan kepada semua karyawan
• OTP Monitoring Plan
• Safety TBT / Briefing
• Poster
• Spanduk
• Public Messenger
• Kebijakan K3 di tanda tangani dan di cap dan ada tanggal di
keluarkan oleh Pimpinan tertinggi
• Struktur organisasi yang di tanda tangani dan di cap dan ada
tanggal di keluarkan oleh Pimpinan tertinggi
• Ada bukti dokumen bahwa kebijakan K3 sudah
disosialisasikan kepada semua karyawan, seperti :
1. Absensi
2. Foto publikasi di kantor
• Metode penyampaian seperti :
1. Buletin board, atau
2. Email, atau
3. Memo, atau
4. Meeting
• HSE Objective / Objective, target dan program (Audit pertama)
• Chart organisasi perusahaan yang dicap dan ditanda tangani
pimpinan unit kerja (Audit Pertama)
• Dokumentasi hasil penyelenggaraan komunikasi HSE (Re-
audit)
1. MoM HSE Meeting & Daftar Hadir
2. MoM rapat P2K3 dan Daftar Hadir
3. MoM Safety Toolbox talk & daftar hadir
4. Foto jika ada
1. SOP tentang P2K3
2. Struktur organisasi P2K3 dan Uraian tanggung jawabnya
(Ketua, Sekretaris dan Anggota)
3. Jadwal rapat P2K3
4. Jadwal Safety Toolbox Talk
3.2 Competence and Training of Manager/Supervisor/Sr. Site Staff/HSE Advisor
3.2 Apakah para manajer dan pengawas di • Bukti kehadiran training safety leadership
semua tingkat yang akan merencanakan, • Sertifikat / License (training atau pelatihan yang pernah di
memantau, ikuti)
memperkirakan dan melaksanakan • Bukti mengikuti seminar K3
pekerjaan sudah menerima pelatihan HSE
sesuai tanggung jawab mereka
dalam kaitannya dengan pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan persyaratan-
persyaratan HSE? Ya atau Tidak,
Jika Ya, berikan rincian. Jika pelatihan
diberikan in-house, jelaskan materi dan
lamanya pelatihan.
3.3 Competence and General HSE Training
3.3.1 Pengaturan apa yang telah dibuat • SOP tentang pelatihan internal K3 terhadap karyawan
perusahaan anda untuk memastikan • Jadwal Pelatihan internal K3
bahwa karyawan mempunyai • Absensi
pengetahuan tentang dasar-dasar HSE • Program Safety Induction
dalam industri, dan untuk menjaga agar • Materi training K3
pengetahuan tersebut selalu tidak
ketinggalan?
3.3.2 Pengaturan apa yang telah dibuat • SOP tentang pelatihan internal K3 terhadap karyawan
perusahaan anda untuk memastikan • Jadwal Pelatihan internal K3
setiap karyawan baru, termasuk • Absensi
subkontraktor, juga memahami kebijakan • Program Safety Induction
dan praktek HSE • Materi safety induction
anda?
3.4 Specialized Training
3.4 Bagaimana anda mengindentifikasi lokasi • Dokumen Identifikasi Bahaya, Penilaian risiko dan
operasional perusahaan anda dimana Pengendalian atau sejenis
pelatihan khusus diberlakukan untuk • Terdapat program pelatihan dan sertifikasi personil yang
menghadapi potensi-potensi bahaya bersifat khusus dan atau wajib, Jika ada
yang ada? (misalnya, radioactive, • Melampirkan fotocopy sertifikat
asbestos, explosive, diving, etc.)
3.5 Assessment of Suitability of Subcontractors
3.5.1 Apakah anda menggunakan subkontraktor • Terdapat SOP perusahaan terkait menyerahkan pekerjaan
untuk pekerjaan yang dimaksud? Ya atau kepada sub kontraktor/ seleksi kontraktor.
tidak, Bila Tidak, harap lanjutkan
kepertanyaan 3.6 dan bila Ya, apakah
anda mempunyai prosedur seleksi untuk
subkontraktor kaitan dengan HSE
3.5.2 Bagaimana anda menilai para kontraktor • Bukti pelaksanaan SOP Sub Kontraktor jika ada.
anda untuk memastikan mereka sesuai • Bukti penilaian kinerja sub kontraktor
dengan • Daftar nama subkontraktor yang anda gunakan
kebijakan HSE dan standar perusahaan
anda?
3.6 Standards
3.6.1 Peraturan HSE atau standar-standar • Buku Manual (Contoh, buku manual alat kerja), bila ada
industri apa yang digunakan sebagai • Daftar Himpunan regulasi K3 yang terkait dengan aktifitas
acuan untuk pekerjaan yang akan perusahaan.
dilakukan?
3.6.2 Bagaimana caranya anda memastikan • Legal Compliance Checklist & dokumen evidence
standar-standar ini dipenuhi dan
diperiksa?
4.0 HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT

4.1 Hazard and Effect Management

4.1 Apakah perusahaan anda memiliki
prosedur untuk identifikasi, penilaian,
pemantauan dan pencegahan bahaya dan
akibatnya? Ya
atau Tidak, Bila Ya, harap melampirkan
• Terdapat SOP perusahaan untuk melakukan identifikasi
bahaya, penilaian resiko dan penetapan tindakan
pengendalian resiko.
• Terdapat SOP Job Safety Analysis.
• Dokumen Identifikasi Bahaya, Penilaian risiko dan
 daftar bahan-bahan berbahaya termasuk
sub-index.
4.2 Exposure of the Workforce
4.2 Sistem apa yang ada untuk memantau
paparan terhadap pekerja anda dari bahan
kimia atau unsur-unsur fisik lainnya?
4.3 Handling of Potential Hazards
4.3 Bagaimana anda memberitahu pekerja
anda tentang bahaya yang mungkin timbul
seperti
bahan kimia, kebisingan, radiasi, dsb,
dalam pekerjaan mereka?
4.4 Personal Protective Equipment
4.4.1 Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan
anda untuk pengadaan dan pembagian
alat pelindung diri dan pakaian kerja, baik
yang standar maupun yang diperlukan
untuk kegiatan-kegiatan khusus?
4.4.2 Apakah anda menyediakan APD yang
sesuai untuk karyawan anda?
Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini
4.4.3 Apakah anda memberikan pelatihan
mengenai cara menggunakan APD?
Jelaskan materi pelatihan dan setiap
tindak-lanjutnya.
4.4.4 Apakah anda mempunyai program
untuk memastikan bahwa PPE digunakan
dan dijaga?
4.5 Waste Management
4.5.1 Sistem apa yang ada untuk identifikasi,
klasifikasi, pengurangan dan penanganan
limbah?
4.5.2 Berikan jumlah kecelakaan yang
menyebabkan kerusakan lingkugan dalam
jumlah yang melebihi $ 50,000 untuk 24
bulan terakhir. Lampiran copy laporan
yang dikirim ke pemerintah!
4.5.3 Apakah anda mempunyai prosedur
pembuangan limbah? Ya atau Tidak
4.5.4 Apakah anda mempunyai prosedure
pelaporan tumpahan minyak?
4.5.5 Berikan rincian mengenai peralatan anda
yang berkaitan dengan masalah lingkunga
4.5.6 Siapa orang yang berwenang untuk
mengkoordinasikan masalah lingkungan
dan bagaimana dengan pengalamannnya.
4.6 Industrial Hygiene
4.6 Apakah anda mempunyai program
kesehatan industri? Ya atau Tidak, Bila
Ya, apa saja yang termasuk didalam
program?
Pengendalian atau sejenis
• Dokumen MSDS (Material Safety Data Sheet)
• Ada program pemantauan paparan factor fisika dan kimia
ditempat kerja dan Hasil pengukuran PCM, bila memiliki area
kerja / workshop
• Hasil inspeksi kondisi tempat kerja, bila tidak memiliki area
kerja (Contoh bekerja di area PT.RAPP)
• Ada JSA yang dilakukan sebelum memulai pekerjaan.
• Bukti komunikasi potensi bahaya seperti :
1. rambu peringatan atau safet sign
2. Dokumen Absensi safety briefing sebelum bekerja kepada
karyawan
3. MoM P2K3 Meeting
4. Ditempelkan di papan pengumuman
• SOP tentang Alat Pelindung Diri
• Record stock Alat Pelindung Diri
• Standard yang di gunakan (ANSI, dll)
• Bukti serah terima APD kepada karyawan.
• Terdapat matrix APD sesuai pekerjaan / tempat kerja
• Bukti pemberian pelatihan penggunaan APD (Daftar Hadir
training)
• Materi / modul pelatihan
• Bukti Inspeksi Alat Pelindung Diri (berdasarkan SOP
Perusahaan)
• Observation Card / BAGUSi Card
• Terdapat SOP perusahaan untuk pengelolaan limbah,
termasuk pengelolaan / pembuangan atau disposal limbah B3,
jika ada.
• Terdapat prosedur pelaporan tumpahan limbah.
• Copy laporan yang dikirim ke pemerintah
• 4.5.1
•
• Prosedure pelaporan
• Daftar peralatan yang terkait
• Struktur Organisasi
• Record pengalaman ybs
• Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Kerja meliputi pemeriksaan
fisik lengkap, kesegaranjasmani, rontgen paru-paru (bilamana
mungkin) dan laboratorium rutin, serta pemeriksaan lain yang
dianggap perlu. (Permenaker no 2 tahun 1980)
• Lampiran hasil Medical Check-Up
• Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan
4.7 Drugs and Alcohol
4.7 Apakah anda mempunyai kebijakan • Kebijakan perusahaan terkait penyalahgunaan Narkoba dan
mengenai obat-obatan dan minuman Alkohol ditempat kerja ditanda tangani oleh direktur.
keras dalam organisasi anda? Ya atau • Atau Halaman yang mengacu pada subjek ini (contoh, pada
Tidak, Kalau Kontrak kerja)
Ya, agar melampirkan salinannya
5.0 PLANNING AND PROCEDURES

5.1 HSE of Operation Manuals

5.1.1 Apakah anda mempunyai HSE prosedur • Dokumen Manual K3 perusahaan.
dan manual? Ya atau Tidak, Bila Ya, agar • Daftar SOP-SOP yang dipunyai perusahaan, berikut copy
melampirkan salinannya. SOP masing-masing nya.
5.1.2 Bagaimana anda memastikan bahwa cara • Dokumen Work Permit / Izin Kerja (Hot Permit, General
kerja dan prosedure yang digunakan oleh Permit, dll)
karyawan di lapangan konsisten dengan
tujuan dan pengaturan kebijakan HSE
yang ada?
5.2 Equipment Control and Maintenance
5.2 Bagaimana anda memastikan bahwa • Daftar peralatan kerja yang dimiliki perusahaan.
fasilitas dan peralatan yang digunakan di • Program inspeksi dan perawatan peralatan kerja.
lokasi kerja anda atau dilokasi lain oleh (Maintenance Schedule)
karyawan anda, telah didaftarkan, • Formulir inspeksi peralatan kerja (Maintenance record)
disertifikasi sesuai tuntutan • Program sertifikasi dan kalibrasi peralatan
peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat
dengan benar dan dalam kondisi kerja
yang baik?
5.3 Transport Safety Management and Maintenance
5.3 Pengaturan apa yang dilakukan oleh • SOP K3 Transportasi
perusahaan anda untuk pencegahan • Bukti inspeksi kendaraan
kecelakaan kendaraan? • Jadwal servis berkala kendaraan.
• Melampirkan fotocopy SIM, KIMPER
• Foto Alat Pemadam Api Ringan serta obat P3K di kendaraan.
• Hasil pengecekan lembar periksa kendaraan bermotor
(AGRC-LPC-076-FM)
5.4 Lifting Operation (if applicable)
5.4 Apakah perusahaan saudara mempunyai • Terdapat SOP Alat Angkat (Lifting; Crane, dst).
prosedur-prosedur yang mengontrol
pekerjaan yang mengoperasikan alat
angkat?
5.5 Maintenance Schedule of Lifting Operation Equipments (if applicable)
5.5 Apakah perusahaan saudara mempunyai • Program dan jadwal pemeliharaan alat angkat.
program inspeksi, pengetesan, • Terdapat jadwal inspeksi Alat Angkat.
pemeliharaan dan certifikasi yang • Formulir inspeksi alat angkat.
terjadwal untuk semua alat angkat, seperti
Crane, forklift dan peralatan rigging?
5.6 Competency of Lifiting Operation Personnel (if applicable)
5.6 Apakah perusahaan anda mempunyai • Sertifikasi operator (SIO) dan sertifikasi alat angkat (SILO)
sistem untuk memastikan team lifting yang masih berlaku.
seperti operator alat angkat, signalmen, • Sertifikasi atau pelatihan untuk rigger dan signalmen.
rigger adalah kompeten?
6.0 IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING

6.1 HSE Management and Performance Monitoring of Work Activities

6.1.1 Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan • Dokumen yang menunjukkan bahwa pengawasan penerapan
anda untuk pengawasan dan pemantauan K3 dilakukan; Bisa Job desc pengawas, Safety Officer, dll.
kinerja • Rekaman kinerja K3 perusahaan berdasarkan Program K3
HSE? yang terdapat dalam Objective, Target & program K3.
6.1.2 Pengaturan apa yang dipunyai • Jadwal rapat dan pembicara
perusahaan • Bukti Minute of Meeting yang dibicarakan
 anda untuk menyampaikan setiap hasil
dan temuan dari pengawasan dan
pemantauan kepada i) Manajemen
Lapangan dan ii) Karyawan lapangan?
6.1.3 Pernahkah perusahaan anda • Lampirkan bukti penghargaan
menerima penghargaan untuk prestasi
kinerja HSE?
6.2 Statutory Notifiable Incidents/Dangerous Occurences, Improvement and Prohibition Notices
6.2 Apakah perusahaan anda pernah • Copy surat teguran atau peringatan yang pernah diterima dari
mengalami teguran untuk perbaikan atau pemerintah dan perusahaan ditempat kerja.
nota pemberitahuan tentang laporan •
kejadian / kejadian yang membahayakan
oleh badan
nasional terkait, lembaga perundangan
HSE dan badan otoritas lainnya atau
pernah dituntut berdasarkan undang-
undang HSE lima tahun terakhir? Ya atau
Tidak, Jika Ya, agar memberikan jumlah
terjadi dan keterangan singkat
6.3 HSE Performance Records
6.3.1 Bagaimana kinerja kesehatan • Dokumentasi kinerja kesehatan
didokumentasikan? • Lampirkan Contractor Performance Evaluation Report (Untuk
Re-sertifikasi CSMS)
6.3.2 Bagaimana kinerja lingkungan • Dokumentasi kinerja kesehatan
didokumentasikan?
6.4 Incident Investigation and Reporting
6.4.1 Apakah anda mempunyai prosedur untuk • SOP investigasi kecelakaan kerja dan pelaporannya.
investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut Termasuk tindak lanjut penyelesaian tindakan perbaikan yang
insiden, kejadian berbahaya atau penyakit ditetapkan.
di tempat kerja?
6.4.2 Bagaimana temuan setelah investigasi • Dokumen distribusi hasil investigasi, melalui :
atau insiden terkait yang terjadi di tempat 1. Papan pengumuman
lain 2. MoM P2K3 salah satunya mengenai laporan hasil
dikomunikasikan kepada karyawan anda? investigasi kecelakaan kerja, atau disampaikan secara
khusus kepada semua karyawan, ditunjukkan dengan
daftar hadirnya.
7.0 AUDIT AND REVIEW
7.1 Bagaimanakah kebijakan audit K3L • SOP Internal Audit dan Tinjauan Ulang Manajemen terhadap
menjelaskan standar audit, termasuk audit sistim dan kinerja K3 perusahaan.
mengenai tindakan yang tidak aman dan • Bukti Laporan Internal Audit
kualifikasi untuk auditor?
7.2 Apakah rencana HSE perusahaan anda • Terdapat jadwal dan rencana audit didalam Objective, target
menyertakan jadwal audit? dan Program K3 perusahaan.

7.3 Bagaimana efektifitas auditing diperiksa,
dan bagaimana manajemen melaporkan
dan
menindaklanjuti hasil audit?
8.0 EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE
8.1 Apakah perusahaan anda sebagai
anggota salah satu asosiasi? Ya atau
Tidak, Bila Ya, harap dilampirkan.
• Dokumentasi tindak lanjut terhadap audit yang dilakukan
• SOP tanggap darurat (mulai dari lapangan sampai
pengurusan di rumah sakit)
• Struktur Tim Tanggap darurat dilengkapi nomor contact
masing-masing, ditanda tangan oleh direktur perusahaan dan
dicap.
• Tugas dan tanggung jawab masing-masing petugas Tim
Tanggap Darurat.
• Dokumentasi drill / Rencana penanganan keadaan darurat.
9.0 HSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURES
9.1 Apakah perusahaan anda sebagai Lampirkan bukti keanggotaan
anggota salah satu asosiasi? Ya atau
Tidak, Bila Ya, harap dilampirkan.
9.2 Apakah ada aspek kinerja HSE yang lain Program HSE lain yang di lakukan
yang diyakini berbeda dari beberapa
kompetitor yang belum dijelaskan didalam
jawaban-jawaban pada lembar pertanyaan
ini? Jika ya, harap dijelaskan