PERMINTAAN PERBAIKAN CSMS KONTRAKTOR

KONTRAKTOR : CV. Fokus Bersaudara

ALAMAT Jl. Selat Rote RT.32 Tj Laut. Bontang
TANGGAL : 03/10/2017
PENYEDIA JASA :

URAIAN SARAN PERBAIKAN Subtotal (S) Faktor (F) Total (SxF)

Lampirkan bukti keterlibatan Manajemen dalam pertemuan terkait K3.

BAGIAN 1 - KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN ex: Management Inspeksi, Rapat Koordinasi Management, P2K3, 5
Sertifikat SMK3 dan Sertifikat Management Lainnya.
(1) Sub Total 5 1 5

BAGIAN 2 - TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI
(2) Sub Total
BAGIAN 3 - ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
BAGIAN 3 - ITEM 3.1
BAGIAN 3 - ITEM 3.2
Lampirkan Kebijakan K3LH Perusahaan & Bukti Bahwa Kebijakan 7
Perusahaan telah disosialisasikan kepada karyawan anda
7 1 7
Lampirkan bukti keterlibatan Manajemen dalam pertemuan terkait K3. ex:
notulen rapat, inspeksi atau rekomendasi dan tertandatangan 5
manajemen, tool box meeting / safety talk
Lampirkan matriks Program pelatihan dasar K3 & LH bagi karyawan & 5
Sub kontraktor anda

BAGIAN 3 - ITEM 3.3 Lampirkan Sertifikat pelatihan khusus K3 & LH yg dimiliki oleh personil 10
perusahaan anda.
BAGIAN 3 - ITEM 3.4 Lampirkan prosedur/dokumen bukti evaluasi K3LH terhadap 5
subkontraktor anda
BAGIAN 3 - ITEM 3.5 Lampirkan daftar acuan standart perusahaan anda dan bukti bahwa 5
peraturan/ standart keselamatan kerja telah diterapkan
(3) Sub Total 30 0.36 10.8
BAGIAN 4 - PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

BAGIAN 4 - ITEM 4.1 Lampirkan dokumen identifikasi, penilaian serta pengendalian risiko / 5
HIRA atau bisa dengan JSA yang telah perusahaan anda terapkan

Lampirkan prosedur pengukuran lingkungan fisik atau prosedur mengenai 5

BAGIAN 4 - ITEM 4.2
pencegahan gangguan kesehatan di perusahaan anda

BAGIAN 4 - ITEM 4.3 Lampirkan bukti bahwa personil anda telah mengerti dan memahami 5
MSDS dan JSA yg anda terapkan

Lampirkan bukti bahwa karyawan anda diberi pelatihan tentang APD 5

BAGIAN 4 - ITEM 4.4
BAGIAN 4 - ITEM 4.5 Lampirkan bukti pelaksanaannya pengelolaan limbah 5
Lampirkan program perusahaan anda terkait kesehatan Industri beserta 5
BAGIAN 4 - ITEM 4.6 bukti pelaksanaannya
Tambahkan lampiran bahwa seluruh karyawan anda telah mengetahui
BAGIAN 4 - ITEM 4.7 kebijakan tersebut. bukti distribusi kepada semua karyawan/ di tempel di 5
papan pengumuman.
(4) Sub Total 35 0.2 7
BAGIAN 5 - PERENCANAAN DAN PROSEDUR
Lampiran prosedur/ manual K3 perusahaan anda yang terkait dengan
kegiatan operasi anda, ex: scaffolding, ketinggian, penggalian,
BAGIAN 5 - ITEM 5.1 pengelasan, pemotongan, dsb. Lampirkan bukti bahwa prosedur operasi 7
anda telah di miliki dan dipahami oleh seluruh karyawan di perusahaan
anda

BAGIAN 5 - ITEM 5.2 Lampirkan prosedur sertifikasi peralatan & Cek list pemeriksaan 7
kendaraan yg telah dilakukan
(5) Sub Total 14 0.4 5.6
BAGIAN 6 - PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN
KINERJA
lampirkan bukti penerapan sistem untuk memantau kinerja K3 5
BAGIAN 6 - ITEM 6.1 perusahaaan anda telah diakukan

BAGIAN 6 - ITEM 6.2 Lampirkan daftar program perusahaan anda terkait K3, PIC & waktu 5
pelaksanaannya. Yang sudah dilaksanakan pada sebelumnya.
Lampirkan Laporan kecelakaan kerja perusahaan anda / Statistik kinerja
BAGIAN 6 - ITEM 6.3 K3 selama 1 tahun. 5
BAGIAN 6 - ITEM 6.4 lampirkan laporan kinerja K3 perusahaan anda 5

Lampirkan Bukti bahwa kejadian kecelakaan telah di komunikasikan 5

BAGIAN 6 - ITEM 6.5 kepada karyawan. Ex: papan penguman/ notulen rapat,dll

(6) Sub Total 25 0.4 10

Tambahkan Lampirkan Ruang lingkup pelaksanaan audit, jadwal audit
BAGIAN 7 - AUDIT DAN PENINJAUAN dan bukti pelaksanaan audit. Bisa berupa laporan audit / temuan/ 0
rekomendasi.
(7) Sub Total 0 0.8 0
Tambahkan Lampirkan Struktur Organisasi tanggap darurat, frekuensi/
BAGIAN 8 - PROSEDUR TANGGAP DARURAT jadwal latihan Tanggap Darurat dan dokumentasinya/ evaluasi 0
pelaksanaannya.
(8) Sub Total 0 0.8 0

BAGIAN 9 - MANAJEMEN K3 & LH - CIRI TAMBAHAN Tambahkan Lampirkan sertifikat keikutsertaan perusahaan dalam 5
asosiasi Keselamatan & Kesehatan Kerja / Lingkungan Hidup

(9) Sub Total 5 0.4 2

TOTAL NILAI 47.4

Catatan :
Dokumen yang anda lampirkan harap disesuaikan dengan pertanyaan dan jawaban anda

DIEVALUASI OLEH : PENYEDIA JASA

KETUA : Agus Jaya S
ANGGOTA : Dannys SW