Logo

perusah
aan

HSE MANAGEMENT PLAN CONTRACTOR

PROJECT :

CONTRACTOR : PT. ……………………………………..

LOCATION : PT. PERTAMINA RU VI BALONGAN

JOB CODE. :

DOCUMENT NO. :

REV. DESCRIPTION DATE

PT. XXX RU VI
0
Prepared by Check by Approved by Approved by
 Page 2 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

TABLE OF CONTENTS/DAFTAR ISI

I. GENERAL / UMUM
1.1 INTRODUCTION/ PENDAHULUAN
1.2 PURPOSE/ TUJUAN
1.3 HSE POLICY/ KEBIJAKAN HSE
1.4 HSE TARGET/ TARGET HSE

II. REFERENCE/ REFERENSI

III. WORKPLACE ORGANIZATION STRUCTURE/ STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

3.1 WORKPLACE ORGANIZATION/ ORGANISASI
3.2 AUTHORIZATION &RESPONSIBILITY/ WEWENANG & TANGGUNG JAWAB
3.3 CERTIFICATE COMPETENCY & GENERAL MEDICAL CHECKUP / SERTIFIKAT
KOMPETENSI & UJI KESEHATAN PEKERJA

IV. PROJECT RISK ASSESMENT/ PENILAIAN RESIKO PROYEK

V. JOB SAFETY ANALYSIS/ ANALISA KESELAMATAN KERJA

VI. PPE RULES, OPERATION PROCEDURE & SAFETY EQUIPMENT/ PERATURAN APD,
PROSEDUR & PERALATAN KESELAMATAN KERJA

VII. PROJECT EMERGENCY RESPONSE PLAN / RENCANA TANGGAP DARURAT PROYEK

VIII. HSE PERFORMANCE / KINERJA HSE

IX. INCIDENT INVESTIGATION & REPORTING/ LAPORAN & INVESTIGASI KECELAKAAN

X. HSE ACTIVITY PLAN PROJECT/RENCANA AKTIVITAS HSE PROYEK

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 3 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

I. GENERAL/ UMUM

1.1 INTRODUCTION/ PENDAHULUAN

-Menjelaskan scope pekerjaan yang akandilaksanakan di area kerja RU VI Balongan.

1.2 PURPOSE/ TUJUAN

Menjelaskan HSE Plan iniuntuk Staff Contractor & PERTAMINA RU VI denganprinsip-
-

prinsipdanpanduanuntukmemastikan Safe Work Practice dan Safe Health

sertaramahlingkunganuntukkondisikerjaselamapersiapandaneksekusipekerjaan.

1.3 HSE POLICY

- Menyatakankebijakan HSE contractor selama project yang berdasarkankepadakebijakan HSE
contractor/company. Staff/karyawankontratorharusmengikutidansesuaidengankebijakan HSE
perusahaan
- Safe Work Practice adalahtanggungjawabsetiap orang yang bekerjadalamlingkup project
- Personel Protective Equipment digunakan di area/unit kerjasesuaidengan standard yang
diterima. Contoh TISI, ANSI

1.4 HSE TARGET

- Target HSE untukpelaksanaan project harusdidefinisikandenganjelasdanterukur(NOA, TRIR,
First Aid, Nearmiss, Safemanhours).

II. REFERENCE/ REFERENSI

- Peraturan/legal danprosedur yang terkaitdenganpekerjaan /project yang
akandilaksanakanharusdisebutkandalambagianini

III. WORKPLACE ORGANIZATION STRUCTURE/ STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

3.1 WORKPLACE ORGANIZATION / ORGANISASI TEMPAT KERJA

- Strukturorganisasi Project harusdigambarkandenganjelastermasukposisi HSE

3.2 RESPONSIBILITY/ TANGGUNG JAWAB

- Tugas&tanggungjawabpersonel contractor yang ada di unit
kerjaharusdijabarkandandiuraikandenganjelasdanmudahuntukdipahami.
1. Project Manager / ManajerProyek
2. HSE Manager /Manajer HSE
3. Supervisor / Superintendent work executor/ PengawasUtamaPelaksanaPekerjaan
4. HSE Committee Chairman/ KetuaKomite P2K3
5. HSE Supervisor / Pengawas HSE

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 4 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

3.3 CERTIFICATE COMPETENCY & GENERAL MEDICAL CHECKUP / SERTIFIKAT

KOMPETENSI & UJI KESEHATAN PEKERJA

DAFTAR KOMPETENSI PEKERJA KONTRAKTOR

HasilPeeriksaanKesehata Kualifikasi /
No NamaPekerja Umur PendidikanTerakhir
n PengalamanKerja

3.4 SUB CONTRACTOR MANAGEMENT/PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR

- SebutkanStrukturOrganisasi sub
kontraktorapabilasebagianpekerjaantersebutdikontrakankepadapihak lain
- Persyaratanterkaitdengankompetensipekerja sub
Kontraktorharusdisampaikan/dilampirkandalamdokumen HSE Plan ini.
- Prosedurkomunikasiantara Main Kontraktor& Sub
kontraktorharusdibuatdandilampirkanpada HSE Plan ini.

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 5 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

IV. PROJECT RISK ASSESMENT/ PENILAIAN RESIKO PROYEK

-Identifikasibahayadanpenilaianresiko yang terkait
project/pekerjaanharusdilakukansebelummemulaipeleksanaanpekerjaan. Hal terkaitdenganmitigasi&
precaution yang harusdipersiapkan. Untukpembuatan Risk assessment dibuatdalamlampiran yang
sudahdisiapkanpadaAppendik 1.

PROJECT ……. PERTAMINA RU VI BALONGAN

RISK ASSESSMENT ANALYSIS

Risk
Assessment
Hazard Risk Consequence Mitigation
No Activity Matrix
Bahaya Risiko Akibat
P S R

A Civil Work

A1

B Piping Work

B1

C Electrical Work

C1

D Mechanical Work

D1

E InstrumentWork

E1

F Stationary Work

F1

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 6 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

RAM (RISK ASSESSMENT MATRIX)

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 7 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

V. JOB SAFETY ANALYSIS/ ANALISA KESELAMATAN KERJA

- Lakukananalisisterhadaptahapanpekerjaan /tugas yang dilakukandalam scope project

JOB SAFETY ANALYSIS

Control Bahaya /
No UrutanLangkahKerja Bahaya
TindakanPencegahan

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 8 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

VI. PPE RULES, OPERATION PROCEDURE & SAFETY EQUIPMENT/ PERATURAN APD,
PROSEDURE &PERALATAN KESELAMTAN KERJA
- Contractor harusmenyampaikanrencana APD yang akandigunakanpadapelaksanaan project tersebut
- Prosedurekerja yang terkaitdenganpelaksanaan Project
- Peralatan yang dibutuhkanuntuk Project tersebut
-

VII. PROJECT EMERGENCY RESPONSE PLAN / RENCANA KEADAAN DARURAT PROYEK

- Contractor
harusmenjelaskan&menyampaikanbagaimanarencanatanggapdaruratapabilatrejadimergency di unit
kerja/project
o AlurEvakuasi
o AlurKomunikasi

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 9 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

VIII. HSE PERFORMANCE / KINERJA HSE

EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE

Nama Perusahaan : PT. XXX

JenisPekerjaan : Pembangunan Terminal Transit BBM
LokasiPekerjaan : Kalimantan
TanggalPenilaian : 1 September 2010

Score Score
No I t e m Target Actual Indicator Notes
Max. Actual

1 JumlahTenagaKerja 400 300 Absensi

Non Non
Scoring Scoring
2 Jam KerjaAman 1.500.000 1.001.034 Data Jam Kerja

Lagging Indicator
Non Scoring

Non Scoring

1 Fatality 0 0 Angka Total Kasus Actual < Target

2 KejadianBerdampakBesar 0 0 Angka Total Kasus Actual < Target

3 KejadianBerdampakSedang 0 0 Angka Total Kasus Actual < Target

4 KejadianBerdampak Kecil 0 0 8 8 Angka Total Kasus Actual < Target

5 First Aid 40 3 8 7 Angka Total Kasus Actual < Target

6 PelanggaranTerhadap APD 24 9 8 5 DokumenPelanggaran Actual < Target

7 PelanggaranTerhadapPengelolaanSampa 24 1 7 7 DokumenPelanggaran Actual < Target

h

8 PelanggaranTerhadap Hygiene Industri 24 1 7 7 DokumenPelanggaran Actual < Target

9 PelanggaranTerhadapRokok 24 0 8 8 DokumenPelanggaran Actual < Target

10 Safety Non Comformity (Nearmiss) 50 10 8 6 DokumenTemuan PEKA Actual < Target

Leading Indicator

1 HSE Meeting 24 21 7 6 Notulen Actual < Target

2 HSE Talk / Briefing 104 92 8 7 DaftarHadir Actual < Target

3 HSE Reporting 24 21 8 7 Laporan yang Diserahkan Actual < Target

4 HSE Management Visit 24 0 7 0 Dokumen Visit Actual < Target

5 Closure Action 24 0 8 0 DokumenTindakLanjut Actual < Target

6 Inspection / Audit 24 0 8 0 Dokumen Inspection Actual < Target

Total Nilai 100 68

% Total Nilai 68.42%

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Page 10 of 13

R
E
HEALTH SAFETYAND ENVIRONMENT DOCUMENT NO.

MANAGEMENT PLAN
DATE

IX. INCIDENT INVESTIGATION &REPORTING/ LAPORAN & INVESTIGASI KECELAKAAN

- Contractor harusmenyampaikan system informasidanmetodeinvestigasiapabilaterjadikecelakaan di
area kerja / project

PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI BALONGAN

 Pages 11 of 11

R
E
HSE MANAGEMENT PLAN DOCUMENT NO.

DATE.