FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) denga data sebagai berikut:

I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama
2. Tempat dan tanggal Lahir
3. Nomor KTP
4. Pendidikan terakhir
5. Nomor Telepon
6. Email/ Website
7. Pass Email
8. NPWP (Bila ada):
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Usaha (Nama Perusahaan) : ………………………………………………………………………………
2. Jenis usaha/ gambaran usaha : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Jumlah Tenaga Kerja : ……..…… orang
4. Sarana yang digunakan untuk usaha : ………………………………………………………………….
5. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………….
RT/ RW ……………….. Desa ………………………………………..
Kecamatan………………………. …………
6. Tempat Usaha*) Milik Sendiri Sewa Keliling
7. Kekayaan Bersih : Rp. ………………………………………………………………………….
(Tidak Termasuk Tanah Dan Bangunan)
8. Modal Usaha : Rp ………………………………………………………………………….
9. Perkiraan Hasil Penjualan
Dalam 1 bulan : Rp.………………………………………………………………………….

Sebagai kelengkapan pengajuan, saya lampirkan :

1. Formulir Pendaftaran IUMK
2. Foto copy KTP (rangkap 2)
3. Foto copy Kartu Keluarga (rangkap 2)

…………………………….., ……………………………………2020

( …………………………………………………)

Keterangan
*) Isi dengan Tanda Silang (x)
**) Coret yang tidak perlu