YAYASAN BINA IHSAN MULIA BADUNG

MADRASAH IBTIDAIYAH “BINA IHSAN MULIA”

TERAKREDITASI “A”
NSM : 111251030006 NPSN: 69941385
Akte no. 117 tgl. 29 Sept. 2014 SK MenkumhamNomor : AHU-07397.50.10.2014
Jl. Muding Indah V No. 12 B Kerobokan Kaja, Kuta Utara, Badung, Bali email: mibinaihsanmulia@gmail.com

SURAT PERNYATAAN  
Nomor : 118/C.2/MI-BIMA/10/2021

Yang  bertanda  tangan  dibawah  ini :

Nama : Agusti Ariani, S.Pd

Tempat, tanggal, Lahir : Lahad, 16 Agustus 1969
NIP/NUPTK : 2148-7476-5030-0083
Jabatan : Kepala MI Bina Ihsan Mulia
NSM/NPSN : 111251030006 / 69941385
Alamat Madrasah : Jl. Muding Indah V No.12 B

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang  tercantum dalam lampiran 

surat pernyataan ini  adalah benar siswa/siswi di Madrasah yang Kami pimpin
masih aktif belajar pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022 dan benar ada
tetapi belum masuk data pada Aplikasi EMIS 4.0. Sehubungan hal tersebut, maka
saya menyatakan jika tidak sesuai prosedur, maka akun lembaga kami siap untuk
diblokir dan tidak mendapatkan layanan Pendataan EMIS Tahun Pelajaran
2021/2022.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunaan
sebagaimanana mestinya.

Kuta Utara, 15 Oktober 2021

Kepala Madrasah 

(Agusti Ariani, S.Pd)

Nama Lengkap KEISHA HUMAIRA

NISN -
NIK 5103024901100003

NPSN 69941385

Tanggal Masuk 12/07/2017

Nama Negara Asal INDONESIA
Lembaga Asal RA BAKTI V
Alamat Lembaga Sekolah Jl. Perum Dalung Permai No.5
Lembaga Tujuan 111251030006 MI Bina Ihsan Mulia
Tingkat Kelas Kelas 6
Nama Lengkap KEISHA HUMAIRA

NIK 5103024901100003

Jenis Kelamin P
Tempat Lahir DENPASAR
Tanggal Lahir 09/01/2010
Tempat Tinggal Bali, Badung, Mengwi, Abianbase
Nama Jalan Perumahan Lumbung Lestari Blok E2 Abianbase,Mengwi,Badung,Bali

Kode POS 80361

No HP 085792561067