Lampiran III

Nomor : B-5177 /Iak.03/PP.0.09/09/2022

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Samsul Huda, S.Th
NIP/NIK :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 7 Mei 1977
NUPTK : 6839 7556 5820 0022
Unit Kerja : SD Immanuel Batu
Alamat Unit Kerja : Jl. Wukir No. 1 Sisir - Batu
Alamat Rumah : Jl. Godehan RT.23 RW.06 Kucur – Dau – Kabupaten Malang
Nomor Handphone : 085755433743

Dengan ini menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti Pendidikan Profesi Guru (PPG)
Pendidikan Agama Kristen Dalam Jabatan Tahun 2022 sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan. Apabila selama mengikuti PPG Dalam Jabatan saya:
1. Terbukti melakukan kelalaian, pelanggaran, dan kesalahan lainnya, saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak dapat menyelesaikan dan atau berhenti sebelum PPG Dalam Jabatan berakhir
dengan alasan yangtidak dapat dipertanggungjawabkan, bersedia mengembalikan
seluruh bantuan biaya Pendidikan PPG Dalam Jabatan ke Kas Negara;
3. Pada akhir PPG Dalam Jabatan masih belum dinyatakan lulus maka saya bersedia
menyelesaikan PPG Dalam Jabatan dengan biaya sendiri.
Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batu, September 2022

Peserta PPG,

Materai
10.000

( Samsul Huda, S.Th)

 SEKOLAH DASAR IMMANUEL
( PRIVATE ELEMENTARY SCHOOL )
NPSN : 20536874 NSS : 10305 180 1072 NDS : 1005390002 NIS 100310
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
Alamat : Jl.Wukir No.1 Batu Kode Pos : 65314 Phone ( 0341) 599317

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kuswati, S.Th, S.Pd, M.Pd

NIP : 19640202 200701 1 014
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah/Tempat Tugas : SD Immanuel Batu
Alamat Sekolah : Jl. Wukir No. 1 Sisir – Batu
Telepon/HP : 081334331689

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama : Samsul Huda, S.Th

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Telepon/HP : 085755433743
Mata Pelajaran yang diampuh : Pendidikan Agama Kristen

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG PAK Dalam Jabatan Tahun 2022 yang
diselenggarakan oleh Institut Agama Kristen Negeri Ambon.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batu, September 2022

Kepala Sekolah

Materai
10.000

Kuswati, S.Th, S.Pd, M.Pd

NIP. 19640202 200701 1 014