KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SUNGAI PENUH

MADRASAH IBTIDAIYAH NO 04/E.72 KOTO BARU
KOTO BARU KECAMATAN KOTO BARU
E-mail: mi04kobar@gmail.com
Alamat : Jl. Hamparan Besar,Kec. Koto Baru, DesaDujung Sakti. NPS : 10.50.73.79 Kode Pos :37152

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KINERJA GURU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOPERDIZAL, S.PdI

Tempat /Tgl Lahir : Koto Cayo , 17 Nopember 1981
NIP/ NUPTK : 198111172006041003 / 2449759661200043
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : MI NO.04/E.72 Koto Baru
Alamat : Desa Pugu Semurup Kab. Kerinci

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan pembayaran Tunjangan Kinerja
Guru bulan Desember 2023
2. Apabila terjadi sesuatu di kemudian hari akibat kesalahan pembayaran Tunjangan Kinerja
Guru, saya bersedia untuk mengembalikan kepada kas Negara.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
TerimaKasih.

Mengetahui Koto Baru, 31 Desember 2023

Kepalal Madrasah Yang Membuat Pernyataan

AFRIZAL,S.PdI,M.Pd NOPERDIZAL, S.PdI

NIP : 197905032007101002 NIP : 198111172006041003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOPERDIZAL, S.PdI

Tempat /Tgl Lahir : Koto Cayo / 17 November 1981
NIP/ NUPTK : 1981111720060411003 / 244975966120043
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : Kemenag Kota Sungai Penuh
Alamat : RT.03 Pugu Semurup

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

3. Tidak dipungut biaya apapun dalam pencairan Tunjangan Kinerja Guru
4. Apabila terjadi sesuatu di kemudian hari akibat kesalahan pembayaran Selisih Tunjangan
Kinerja Guru, saya bersedia untuk mengembalikan kepada kas Negara.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
TerimaKasih.

Sungai Penuh, 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

NOPERDIZAL, S.PdI
NIP. 1981111720060411003