SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARMAT
Tempat Tanggal Lahir : Rejomulyo,17-12-1954
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Tri Jaya Rt.002 Rw.008 Desa Karang Rejo Kecamatan
Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa istri saya :

Nama : MESIKEM
Tempat Tanggal Lahir : Rejomulyo,02-03-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Tri Jaya Rt.002 Rw.008 Desa Karang Rejo
Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Selanjutnya nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal : kamis,17-11-2021
Pukul : 10.00 Wib
Pelapor : KARMAT
Hubungan : SUAMI ( KEPALA KELUARGA )

Demikian Surat Pernyataan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya,tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Karang Rejo,05 MEI 2023

Yang Menyatakan

Saksi-Saksi: KARMAT

1. BOBBY S/Sekdes

2. UNTUNG/Kadus

Mengetahui
Kepala Desa Karang Rejo

FERIODE