PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN DISKOMINFO
DESA DISKOMINFO
Jl. Hasyim Ash’ari No. 6 Email : kominfo@kebumenkab.go.id
Web : https://kominfo.kebumenkab.go.id Kode Pos 54312

SURAT BIODATA PENDUDUK

Nomor : ${nomor_surat}

I. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga : ${no_kk}
Alamat Keluarga :

II. DATA INDIVIDU

Nama Lengkap : ${nama}
NIK : ${nik}
Alamat : ${alamat}
Nomor Paspor :
Tanggal Berakhir Paspor :
Jenis Kelamin : ${jenis_kelamin}
Tempat Lahir : ${tempat_lahir}
Tanggal Lahir : ${tanggal_lahir}
Akta Kelahiran /Surat Kelahiran :
Golongan Darah : ${gol_darah}
Agama : ${agama}
Status :
Akta Perkawinan /Buku Nikah :
Tgl Akta Perkawinan/Buku Nikah :
Akta Perceraian :
Tanggal Perceraian :
Status Hubungan Dalam Keluarga : ${hubungan_keluarga}
Kelainan Fisik / Mental :
Pendidikan Akhir : ${pendidikan}
Pekerjaan : ${pekerjaan}

III. DATA ORANG TUA

Nama Ibu :
NIK Ibu :
Nama Ayah :
NIK Ayah :

Kebumen, ${tanggal_tanda_tangan}
Kepala Desa ${nama_desa}

${qrQode} ${semarak} ${deskripsi}

${nama_kades_lurah}

${footer_baris_1}
${footer_baris_2}