(SEGEL) (SEGEL)

AMERIKA SERIKAT MEKSIKO

PENDAFTARAN SIPIL
AKTA KELAHIRAN

ATAS NAMA NEGARA YANG BEMERDEKA DAN BERDAULAT , DAN SEBAGAI

DIREKTUR JENDERAL PENCATATAN SIPIL NEGARA, SAYA MENYATAKAN
BAHWA DALAM BUKU NO. 6 VOLUME 1 ARSIP UMUM DAFTAR SIPIL PADA
HALAMAN NO. ##### , NO REKOR BACAAN. #### PASAL 0 TANGGAL
[TANGGAL BULAN, TAHUN] YANG DIBAWA OLEH KARYAWAN
PENDAFTARAN SIPIL ## , C. [NAMA], PENDUDUK [KOTA ], [NEGARA],
AMERIKA SERIKAT MEKSIKO.

INFORMASI PENDAFTARAN

NAMA : [NAMA LENGKAP]

WAKTU : ##:##
TANGGAL LAHIR : [TANGGAL] HADIR SAAT LAHIR : KEDUA
ORANG TUA
DILAHIRKAN : HIDUP JENIS KELAMIN : PEREMPUAN NOMOR
SERTIFIKAT: #####
TEMPAT LAHIR : [KOTA DAN NEGARA], AMERIKA SERIKAT MEKSIKO
REGISTRASI DAN PERSONAL IDENTITY CODE (CRIP) : ##-###-##-##-#####-#
NOMOR INDIVIDU (CURP) : #################

INFORMASI ORANG TUA

NAMA : [NAMA LENGKAP] USIA:

##
KEBANGSAAN : MEKSIKO
NAMA : [NAMA LENGKAP] USIA:
##
KEBANGSAAN : MEKSIKO

INFORMASI kakek-nenek
NAMA : [NAMA LENGKAP] KEBANGSAAN :
MEKSIKO
NAMA : [NAMA LENGKAP] KEBANGSAAN :
MEKSIKO

NAMA : [NAMA LENGKAP] KEBANGSAAN :

MEKSIKO
NAMA : [NAMA LENGKAP] KEBANGSAAN :
MEKSIKO

INFORMASI SAKSI

NAMA : [NAMA LENGKAP] USIA :

##
KEBANGSAAN : MEKSIKO
NAMA : [NAMA LENGKAP] USIA :
##
KEBANGSAAN : MEKSIKO

ORANG TIDAK TERKAIT YANG MEMBERIKAN PENDAFTARAN

NAMA : T/A USIA:

T/A
HUBUNGAN : N/A

INFORMASI PEMBAYARAN: [KOTA, NEGARA] KE DIREKTORAT, [TANGGAL]

DISIAPKAN OLEH: [NAMA LENGKAP]

Akta Kelahiran JUMLAH : $ ##

(****[ JUMLAH] DAN 00/100 PESOS MEKSIKO****)

SERTIFIKASI INI TELAH DITERBITKAN SESUAI DENGAN PASAL 46 KUHP NEGARA SAAT INI DI KOTA
IBUKOTA NEGARA [KOTA ] PADA HARI ## BULAN [BULAN, TAHUN].
(TANDA TANGAN)

(STEMPEL)
SAYA DENGAN INI MEMBUKTIKAN. OLEH KUASA
(SEGEL)
EKSEKUTIF NEGARA, DOKUMEN INI
DITANDATANGANI OLEH KEPALA PENGAWAS DAN
STATISTIK DIREKTORAT PENCATATAN SIPIL CP
[NAMA LENGKAP]
 DIREKTUR PENCATATAN SIPIL

(BARCODE) Stempel RESMI BADAN

[NAMA LENGKAP]
#######

[NAMA LENGKAP]