Lampiran I

Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi

Nomor IMI-1232.IZ.03.10 Tahun 2009
Tanggal : 28 September 2009

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama ................................................................. (L/P)

Tempat[Tanggal Lahir
Alamat

Pekerjaan
Pendidikan
Pemegang KTP Nomor
tanggal diberikan ........ .. berlaku s/d ........ ..
selaku Bapak/Ibu/Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka
permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :

Nama ................................................................. (L/P)

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

Pekerjaan
Pendidikan
Pemegang KTP Nomor
tanggal diberikan .......... berlaku s/d ........ ..
adalah benar, sah, dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak
berkeberakatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka

yaitu ke negara ............ ......... **), Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi
tanggungan pribadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan ***).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku .

• t • • t. • ■ I ■■,, et• e • t ■■■■ •II ■•••• •• I• I• I•• I• I•••

Yang menyatakan,
materai
6000

*) caret yang tidak dipi/ih

**) diisi dengan negara tujuan ( ............................. )
***) caret yang tidak dipilih
 SURAT PERNYATAAN TAMBAH NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat I Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa :

Ayah saya bernama

Kakek saya bernama

Dengan ini saya mohon nama untuk di Paspor saya yaitu :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan,

Yang membuat pernyataan

(materai)