Alamat : Assalam 1 : Kp. Situ Cibodas Rt 19/04 Ds. Cibodas Kec. Bojonggenteng Po Box 3 Kab.

Sukabumi 43353 Jawa Barat

Assalam 2 : Jl. Pelabuhanratu km 29 Kp. Sukaharja Rt. 03/07 Ds. Sukaharja Kec. Warungkiara 43352
Kab. Sukabumi Jawa Barat
Telp : (0266) 533638 – 6329284, Fax : (0266) 6329284, website www.assalamsukabumi.or.id email : assalam_smi@yahoo.com

DATA CALON SANTRI

Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam KARTU KELUARGA
Nomor Registrasi :
Program *) : 4 Tahun 6 Tahun *) Beri tanda (x)
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin *) : Laki - Laki Perempuan *) Beri tanda (x)
Tempat / Tanggal Lahir : / - -
NIK :
Anak Ke : dari Bersaudara
Alamat Rumah : RT / RW /
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
LATAR BELAKANG dan STATUS PENDIDIKAN
Tulislah identitas sekolah Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dari SEKOLAH
Nama Sekolah Asal :
NPSN Sekolah Asal :
NISN :
DATA KEPENDUDUKAN
Tulislah identitas pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam KARTU KELUARGA
1. Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
2. Tempat / Tanggal Lahir
Ayah : / - -
Ibu : / - -
3. Nomor Induk Kependudukan
No. KK :
NIK Ayah :
NIK Ibu :
4. Pendidikan Terakhir *)
Ayah : SD SMP SMA S1 S2 S3 *) Beri tanda (x)
Ibu : SD SMP SMA S1 S2 S3 *) Beri tanda (x)
5. Pekerjaan Orang Tua
Ayah :
Ibu :
6. Penghasilan Orang Tua
Ayah :
Ibu :
7. Nomor Telpon / HP
HP : /