Sheet1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Tanggal : / / REG : /
- Tingkat : Program : Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin : L / P
c. NISN : NIS :
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelu
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelu
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelu
g. NIK :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelu
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelu
h. Tempat, Tgl Lahir : , /
i. Agama ::
j. Berkebutuhan Khusus :
g. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota : Kab. Tasikmalaya
- Propinsi : Prov. Jawa Barat
I. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga S
q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS *) KPS : Kartu Perlindung
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Laya *) PIP : Program Indones
- Penerima KIP : No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Tahun Lahir

Page 1
 Sheet1

- Pekerjaan :
- Pendidikan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,se km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekola : 2) jika lebih dari 60 menit
y. Jumlah Saudara Kandung :

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ……………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yan Responden,

(…………………………………………………
Tanda Tangan & Nama Tera

Page 2
 Sheet1

F-PD
/

kan data dari jenjang sebelumnya

kan data dari jenjang sebelumnya
kan data dari jenjang sebelumnya

kan data dari jenjang sebelumnya

kan data dari jenjang sebelumnya
/

RW

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
*) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

Tahun Lahir

Tahun Lahir

Page 3
 Sheet1

Menit

…., ………………………………………………………………
Responden,

…………………………………………………..)
anda Tangan & Nama Terang

Page 4