FORMULIR PESERTA DIDIK

SMK BANU HASYIM

TAHUN AJARAN 2023-2024

TANGGAL : / / REG : / /

TINGKAT : PROGRAM : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

IDENTITAS PESERTA DIDIKI (WAJIB DIISI)

a.nama lengk :

b.jenis kelamin :

c.NISN : NIS :

e.nomer seri ijazah : *)diisikan data dari jenjang sebelumny

e.nomer seri skhun *)diisikan data dari jenjang sebelumny

f.no ujian nasional : *)diisikan data dari jenjng sebelumnya

g.no induk kependu

dukan (nik npsn se
kolah asal nama sek
olah :

h.tempat ,tgl lhr : :

i. agama :

j.berkebutuhan khusus :

g.alamat tengpat tggl:

`- dusun :
`-kelurahan/desa :
`-kecamatan :
`-kabupaten/kota :
`-profinsi :
I.alat transportasi :
ke sekolah :
m.jenis kelamin :
n.no telepon rumah :
o.email pribadi :
p. no. kks :
q.apakah penerima kps/pkh:
`-ulsan dari sekolah layak pip :
`-penerima kip :
`-nama tertera di kip :
`- no registra akta lhr :
`- lintang :
`-bujur :
DATA AYAH KANDUNG ( WAJIB DIISI)
R. nama ayah : tahun lahir
`- berkebutuhan :
`-pekerjaan :
`-pendidikan :
penghasialan bulanan:

DATA IBU KANDUNG ( WAJIB DIISI)

S. NAMA IBU :
`-berkebutuhan khusus :
`- pekerjaan :
`-pendidikan :
penghasialan bulanan :
ata dari jenjang sebelumnya

ata dari jenjang sebelumnya

ata dari jenjng sebelumnya

RT 0 RW 0
kode pos

no hp :
 *)kks : kartu keluarga sejahtera
*)kps : kartu perlindungan sosial
*)pip :program indonesia pintar
*)kip :program indonesia pintar

SI)
tahun lahir 0

I)
tahun lahir 0