FORMULIR PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 2 PLAKAT TINGGI F - PD

Tanggal: / / 201 REG : / / 2 0 1

- Tingkat : Program : - - - - / -
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :
3. N I S N : NIS:
4. NOMOR SERI IJAZAH : - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

5. NOMOR SERI SKHUN : - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

6. No Peserta Ujian Nasional : - - - - - - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

7. No.Induk Kependudukan (NIK) :

NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

8. Tempat, Tgl Lahir : , / /

9. Agama :
10. Berkebutuhan Khusus :
11. Alamat Tempat Tinggal :
:
12. Alat Transportasi ke Sekolah :
13. Nama Ayah : Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Penghasilan : Rp. /bln
14. Nama Ibu :
Pekerjaan : Penghasilan : Rp. /bln

15. Jenis Tinggal :

16. No Telepon Rumah
17. Email Pribadi
18. No KKS
19. Apakah Penerima KPS/ PKH
: - No HP :
:
: (Kartu keluarga Sejahtra)
*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
: NO. KPS/ PKH

20. Usulan dari sekolah layak PIP : Alasan layak

*) KIP = Kartu Indonesia Pintar
21. Penerima KIP : No KIP

Nama Tertera di KIP :

Alasan Menolak KIP :
22. No Registrasi Akta Lahir :
 DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
u Nama Ayah : Tahun Lahir
- NIK Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
v. Nama Ibu : Tahun Lahir
- NIK Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
w. Nama Wali : Tahun Lahir
- NIK Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
x. Tinggi Badan : cm y Berat Badan : Kg
z. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
aa. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit
ab. Jumlah Saudara Kandung :
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 201
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang