FORMULIR PESERTA DIDIK SD NEGERI 33 IKATAN TUNGGAL F-PD

TAHUN 2023-2024

Tanggal : 6 2023 REG : 0 6 2 0 2 3

- Tingkat : S D Program : Peserta Didik Baru

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. NISN : NIS :

e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : ,

i. Agama :

j. Berkebutuhan Khusus :

k. Alamat Tempat Tinggal (Jalan) :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa : Kode Pos

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :

- Propinsi :

I. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Tinggal Bersama :

n. No Telepon Rumah : No. Hp :

o. Email Pribadi :

p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar

- Penerima KIP : No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar

- Nama Tertera di KIP :

- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

r. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :
- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan : Kurang dari Rp. 500.000,- Beri tanda: √ (Ceklis) Pada salah satu penghasilan bulanan
 Rp. 500.000,- s/d Rp. 999.999,-
Rp. 1,000.000,- s/d Rp. 1,999.999,-
Rp. 2,000.000,- s/d Rp. 4,999.999,-
Rp. 5,000.000,- s/d Rp. 20,000,000,-
Lebih dari Rp. 20,000,000,-
Tidak Berpenghasilan

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan
: Kurang dari Rp. 500.000,- Beri tanda: √ (Ceklis) Pada salah satu penghasilan bulanan
Rp. 500.000,- s/d Rp. 999.999,-
Rp. 1,000.000,- s/d Rp. 1,999.999,-
Rp. 2,000.000,- s/d Rp. 4,999.999,-
Rp. 5,000.000,- s/d Rp. 20,000,000,-
Lebih dari Rp. 20,000,000,-
Tidak Berpenghasilan

DATA WALI

t. Nama Wali : Tahun Lahir

- Pekerjaan :

- Pendidikan : -

- Penghasilan :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg

w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan km

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan Menit

y. Jumlah Saudara Kandung :

Tidak termasuk anak yang mendaftar

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang