FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : 29 / 05 / 2023 REG : 0 1 / 0 7 / 2 0 2 1

- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : Aji Sukanda D.P
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NISN : 0 0 8 6 7 9 2 8 5 7 NIS : 2 1 2 2 0 7 0 0 2
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 3205141708080002
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : Garut , 1 7 / 0 8 / 2 0 0 8
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cibitung
- Dusun : RT 4 RW 4
- Kelurahan / Desa : Sanding Kode Pos 44188
- Kecamatan : Kec. Malangbong
- Kabupaten / Kota : Kab. Garut
- Propinsi : Prov. Jawa Barat
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan kaki
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp : 085323924309
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Ya Alasan Layak :Siswa Miskin/Rentan Miskin *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir : 3205-LT-26072013-0645
- Lintang : -7.071320000000
- Bujur : 108.059173000000
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Upar Supardi Tahun Lahir 1 9 7 9
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Buruh
- Pendidikan : SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Entin Wartini Tahun Lahir 1 9 8 4
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Pendidikan : SMP / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Tidak Berpenghasilan
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir 0
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 2 9 cm v. Berat Badan 2 4 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 1 2) lebih dari 1km,sebutkan : 0 km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : 2 0 Menit
y. Jumlah Saudara Kandung : 2
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang