FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : / / REG :
- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. NISN : NIS :

e. NOMOR SERI IJAZAH :

e. NOMOR SERI SKHUN :

f. No. Ujian Nasional :

g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal :

Nama Sekolah Asal :

h. Tempat, Tgl Lahir :

i. Agama :

j. Berkebutuhan Khusus :

g. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun :

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :

- Propinsi :

h. No Telepon Rumah : No. Hp :

i. Email Pribadi :

j. No. KKS :

k. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS :

-- Usulan KIP Layak PIP

dari sekolah
Penerima :: No. KIP
-- Nama
AlasanTertera
Menolakdi KIP
KIP ::

- No Registrasi Akta Lahir :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
l. Nama Ayah :

- NIK :
 - Pekerjaan :

- Pendidikan : -

- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

m. Nama Ibu :

- NIK :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI

n. Nama Wali :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan :

…………………………

…………
(Nam
 F-PD
REG : / /

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

, / /

RT RW

Kode Pos

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

*)*)PIP
KIP: Program IndonesiaPintar
: Kartu Indonesia Pintar

Tahun Lahir
 Tahun Lahir

Tahun Lahir

…………………………………,……………………………..2019

………………………………………………………………..
(Nama dan Tanda Tangan Calon Siswa )