Sekretariat Pondok, Jl. Raya Permis, Dusun Basung, Desa Permis, Kec.

Simpang Rimba,
Kab. Bangka Selatan, 33777, Prov. Bangka Belitung.
Hp : 08778883577 E-mail : pondokmoderndaarulwafaa@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

Tahun Ajaran 2023//2024

A. KETERANGAN SANTRI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan : Foto
3. Tempat dan Tanggal Lahir : 2x3
4. Jenis Kelamin :
5. Kewarganegaraan :
6. Alamat
Tempat Tinggal :
Jalan :
Dusun/Komplek :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
7. Status Dalam Keluarga : (Kandung / Angkat / Tiri)
8. Jumlah Saudara/I :
9. Anak Ke :
10. Berat Badan :
11. Tinggi Badan :
12. Riwayat Penyakit :
13. Asal SD/MI :
14. Nomor Induk Keluarga (NIK) :

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Nama
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
2. Pendidikan Terakhir
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
3. Pekerjaan
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
4. Nomor Kartu Keluarga (KK) :
5. Nomor Telepon Orang Tua :
Whatsapp (Jika Ada) :

………,..…..-.…..-2023
Orang Tua / Wali

...…………………………….
Nama Lengkap
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon santri di bawah ini, diceklist oleh panitia PSB.

Cek Lampiran :
- Akta Kelahiran - Surat Keterangan Lulus
- Kartu Keluarga - Foto Berwarna 2 x 3 = 2lbr
- KTP Orang Tua - Foto Berwarna 3 x 4 = 2lbr
- Fotocopy Rapor - Foto Berwarna 4 x 6 = 2lbr