data siswa-1.

docx

KETERANGAN TENTANG DIRI

PESERTA DIDIK

1 Nama Peserta Didik (Lengkap) :

2 NISN : /
3 Tempat, Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Status dalam Keluarga*) : Anak Kandung/ Anak Angkat
7 Anak Ke_____/Jumlah Saudara______ : ______/________
:
8 Alamat Peserta Didik
9 Nomor Telepon/ HP / WA Siswa (Aktif) :
10 Hobby Siswa :
11 Jenis Penyakit yang pernah diderita :
12 Golongan Darah :
13 Tinggi/ Berat Badan : cm/ Kg
14 Sekolah Asal (SMP)/ No Ijazah : /
15 No. Kartu Keluarga :
16 No. Akte Kelahiran Siswa :
Nomor Data Bantuan Sosial Aktif (Jika
17 Ada) : :
1. Program Indonesia Pintar (PIP)
2. Program Keluarga Harapan (PKH) :
3. Bansos Rastra/ Bantuan Pangan
Non Tunai
(Print Out DTKS dari Dinas :
Sosial Kota)
Diterima di sekolah ini : :
18 Di kelas / Jurusan : __________/____________
Pada tanggal :
19 Nama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
20
Pekerjaan Orangtua : :
a. Ayah
b. Ibu :
21
Penghasilan Orangtua : :
a. Ayah
b. Ibu :
22 :
Alamat Orang Tua
23 Nomor Telepon/ HP / WA Aktif
a. Ayah :
 a. Ayah :
b. Ibu :
24 Nama Wali Peserta Didik :
Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon / Hp :
Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Ket : *) Coret yang tidak perlu

Bandar Lampung,..............................
Siswa/ Peserta Didik

_____________________________