PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN FORMAL SDN 279 PALAKKA
Alamat : Sawile, Desa Watu, Kec. Marioriwawo, Kab. Soppeng, Kode POS 90862

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
7. Anak Ke : (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung :
9. Jumlah Saudara Tiri :
10. Jumlah Saudara Angkat :
11. Bahasa Sehari-hari :
12. Berat Badan : kg
13. Tinggi Badan : cm
14. Golongan Darah :
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita :
16. Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon :
17. Bertempat Tinggal Pada : (Orang tua/Menumpang/Asrama)
B. ORANGTUA/WALI
1. Nama
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
2. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
3. Pekerjaan
- Ayah :
- Ibu :
4. Nama Wali Murid :
5. Pendidikan Tertinggi :
 6. Hubungan Terhadap Anak :
7. Pekerjaan :
C. ASAL MULA ANAK
8. Masuk Sekolah ini sebagai : Murid Baru Kelas I/
: Pindahan *(Teruskan No. 27)
26 a. Asal anak : Rumah Tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-kanak :
c. Nomor/tahun surat keterangan :
d. Lama Belajar (Lanjutkan No. 28) : tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Sekolah Asal :
b. Tanggal :
c. Dari Kelas :
28. Diterima di Sekolah ini
a. Tanggal :
b. Di Kelas :

Sawile, , , 2021
Orang tua/Wali*)
Nama Lengkap

(..........................................................)

Diterima/ditolak*)
Alasan ……………………………….............................................................................................
……………………………….............................................................................................

Kepala Sekolah

MUH. ARFAN MUBARAK, S.Pd.

NIP. 19860810 200902 1 002

CATATAN :*)
1. Coret yang tidak perlu
2. Lampirkan Foto Copi Akte Kelahira dan Kartu Keluarga
3. Lampirkan Foto Copi ijazah TK jika ada