FEDERASI SENI PANAHAN TRADISIONAL INDONESIA

( FESPATI )
KABUPATEN ACEH TAMIANG
Sekretariat : Jl. Kesehatan Desa Kesehatan Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang
Hp : 085262551014/082269690654

*Formulir diisi dengan tulisan tangan pendaftar

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA FESPATI

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : _ L/P
Tempat/Tanggal Lahir : _

No.KTP/KK : _

Alamat KTP : _
_
Alamat Domisili : _
_
Pekerjaan : _
No Hp : _
Alamat Email : _

KLUB/KOMUNITAS
Nama Klub/Komunitas : _

Wilayah Cabang : _
Alamat Sekretariat : _
_
PANAHAN
Status : Atlet / Pengurus / Pengrajin
Jenis Panahan : Horsebow / Tradisi / Wooden Recurve / Archery Tag
Dengan ini menyatakan bahwa:
Foto
1. Saya bermaksud untuk mendaftar sebagai anggota Federasi Seni Panahan Tradisional
Indonesia (FESPATI) dan bersedia mematuhi segala ketentuan dan aturan yang
berlaku.
2. Data yang saya isikan di atas adalah benar adanya. Apabila kemudian terbukti terdapat
3x4 pemalsuan/pelanggaran saya bersedia mengikuti konsekuensi yang berlaku.

……………….,……………………………

Ketua Klub/Komunitas Pendaftar

( ) ( )