PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTRI

CALON PESERTA PEMAGANGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : __________________________
(nama orang tua/wali/suami/istri)
Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________
(tempat,tanggal lahir orang tua/wali/suami/istri)
Alamat : _____________________________________
(alamat orangtua/wali/suami/istri)
NIK : _____________________________________
(Nomor KTP orangtua/wali/suami/istri)
Selaku Orang Tua/Wali/Suami/Istri*, utuk selanjutnya disebut “Wali” dari :
*) coret yang tidak perlu

Nama : __________________________
(nama calon peserta magang)
Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________
(tempat,tanggal lahir calon peserta magang))
Alamat : _____________________________________
(alamat calon peserta magang)
NIK : _____________________________________
(Nomor KTP calon peserta magang))

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan izin kepada Calon Peserta untuk mengikuti Program
Pemagangan ke Jepang di institusi Pemberi Kerja sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
yang berlaku, serta bersedia memberikan dukungan sepenuhnya selama mengikuti Program tersebut dari
awal sampai akhir sampai dengan program selesai.

Demikian pernyataan persetujuan keikutesertaan Program ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

______________, __/ __ / ____

Calon Peserta Pemagangan Orangtua/Wali/Suami/Istri

Materai Rp.
10.000,-

( _____________________ ) ( ______________________ )
nama calon peserta magang nama orang tua/wali/suami/istri

Mengetahui,
LPK LEMBAGA BAHASA DAN MANAJEMEN JEPANG
PT OS SELNAJAYA INDONESIA

Imron Munfaat
Kepala Lembaga