Pada hari ini ______, tanggal __ bulan Januari tahun 2023, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Orang Tua/Wali : ____________________________________________
_____________________________________________
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Meterai
Rp. 10.000
___________________
Catatan : Nama dan tanda tangan