SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :________________________________________________
Alamat :________________________________________________
Nomor Handphone :________________________________________________
Orang Tua / Wali Dari :________________________________________________
Kelas : _______________________________________________
Sekolah :________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya mengizinkan anak saya untuk menjadi
peserta dalam kegiatan Latihan Dasar Gabungan dan Pelantikan PMR Madya SMP
Negeri 1 Mendoyo, SMP Negeri 3 Mendoyo dan SMP Negeri 4 Mendoyo pada tanggal
11 s.d 12 Februari 2023 bertempat di SMP Negeri 4 Mendoyo. Selanjutnya saya
menyerahkan tanggung jawab pembinaan dan pengawasan kepada panitia dan
penanggung jawab kegiatan secara keseluruhan.

Demikian surat ini saya buat dengan sungguh-sungguh, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jembrana, Februari 2023

Hormat saya,

(_____ )

Keterangan :
Mohon diisi dan dikembalikan kepada Panitia melalui Putra/Putri Bapak/Ibu.