HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK SIPIL

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

Sekretariat : Jl. Dr. CiptomangunkusumoKampusGunung Lipan HMJTS P.O.
Box 1341 Telpon (0541) 260588 Samarinda, KalimantanTimur.

LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN

BINA AKRAB JURUSAN TEKNIK SIPIL 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________
No. KTP : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
No. Handphone : _______________________________________

Orang tua / Wali dari mahasiswa/i

Nama : _______________________________________
NIM : _______________________________________
Jurusan / Program Studi : _______________________________________
No. Handphone : _______________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami mengetahui putra/putri kami sedang mengikuti
rangkaian kegiatan BINA AKRAB JURUSAN TEKNIK SIPIL 2023 sesuai jadwal yang
telah ditentukan oleh Panitia.

Samarinda, Maret 2023

Hormat kami,

…………………………
Orang tua/ Wali