PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yth.
Rektor Universitas Samudra
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Departemen/Program Studi : .....................................................................
Semester : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No.Telepon/HP : .....................................................................
Mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Universitas Samudra.
Alasan undur diri : .....................................................................

Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

................., …………………………
Mengetahui Hormat saya
Orang Tua/Wali,

Meterai
10000

___________________ ________________________
NIM.