PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

Yth. Direktur
Politeknik Negeri Indramayu

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Program Studi : .....................................................................
Semester : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No.Telepon/HP : .....................................................................
Mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Indramayu

Mulai semester : ................... Tahun Akademik ......./............

Alasan undur diri : .....................................................................
: .....................................................................

Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Indramayu, …………………………
Mengetahui Hormat saya
Orang Tua/Wali,

___________________ ________________________
NIM.
TEMBUSAN :
1. Dosen Wali