Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………..
Jurusan/Prodi : ………………………………………..
Semester : ………………………………………..
Tahun Akademik : ………………………………………..

Menyatakan pengunduran diri sebagai mahasiswa FTI Universitas Sebelas April


Sumedang, dengan alasan :
”......................................................................................................................................
......................................................................................................................................”
Terlampir saya sampaikan :
1. Kartu tanda mahasiswa
2. Foto copy keuangan semester terakhir
3. Surat pernyataan orang tua/wali

Demikian surat permohonan ini.

Sumedang, .......................................

Mahasiswa,

............................................
NPM.

Anda mungkin juga menyukai