Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………..
Jurusan/Prodi : ………………………………………..
Semester : ………………………………………..
Tahun Akademik : ………………………………………..
Sumedang, .......................................
Mahasiswa,
............................................
NPM.