Perihal : Permohonan Cuti Akademik

Kepada Yth.:
Ketua Pengelola
Program Doktor Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM

Dengan hormat,

Dengan ini saya :

Nama : ................................................................
No. Mahasiswa : ................................................................
Terdaftar pada : ................................................................

Mohon ijin untuk cuti akademik pada :

Semester : I (gasal) / II (genap)
Tahun Akademik : ………………………

Cuti akademik ini kami ajukan dengan alasan:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui, Yogyakarta, ………………………

Promotor
Hormat kami,

…………………………………… .........................................................
(mahasiswa)

Catatan :
Mahasiswa yang cuti tidak diperkenankan melakukan kegiatan akademik..