Hal : Permohonan Pindah dari Universitas Sriwijaya .................,..............20...

Ke Perguruan Tinggi Lain

Yth. D e k a n
Fakultas Hukum
Universitas Sriwijaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
No. Telp/HP : .....................................................................................................
Fakultas/Program : Hukum/Ilmu Hukum
Strata Penidikan : S1
Program Kekhususan : .....................................................................................................

Semester : .....................................................................................................
Jumlah SKS/IPK : .....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pindah dari Universitas Sriwijaya ke Perguruan Tinggi lain
sebagai berikut:
Jurusan/Program Studi : .....................................................................................................
Fakultas/Program : .....................................................................................................
Perguruan Tinggi : .....................................................................................................
Yang akan dimulai pada semester ................ Tahun Akademik............. dengan alasan: ...............
................................................................................................................... dengan melampirkan :
a) Fotokopi Daftar Nilai Akademik/KHS (dilegalisir)
b) Dokumen persyaratan yang mendukung permohonan ini/Kartu Mahasiswa

Atas bantuan dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui:
Orang Tua/Wali, Mahasiswa Ybs,

(.......................................) (.......................................)
NIM.................................