Hal : Permohonan Beasiswa PPA/BBM*)

Tahun 20
Yth, R e k t o r
Melalui Pembantu Rektor III
Universitas Sriwijaya
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ................................................................................
NIM
: ................................................................................
Fakultas
: ................................................................................
Jurusan
: ................................................................................
IPK
: ................................................................................
Tempat/tanggal lahir
: ................................................................................
Alamat Mahasiswa
: ................................................................................
................................................................................
................................................................................
No Rek.BNI yang masih aktif.............................................................................:
a.n. Mahasiswa Ybs
Telp.Rumah/HP
E-mail
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Penghasilan/Bulan
Jumlah Tanggungan
Alamat Orang Tua

: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
................................................................................

Telp.Rumah

: ................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya,

untuk perpanjangan beasiswa PPA/BBM*) Tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
a. Print Out pendaftaran online
b. Fotocopi Kartu Tanda Pengenal Mahasiswa (KPM)
c. Fotocopi Kartu Rencana Studi semester genap 2010/2011
d. Fotocopi KHS atau Transkrip nilai sampai semester ganjil 2010/2011
dengan IPK minimal 3,00 untuk PPA dan 2,50 untuk BBM
e. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pembantu
Dekan
II,bagi
orang
tua
mahasiswa
yang
berstatus
PNS,POLRI,BUMN,melampirkan slip gaji bulan terakhir.
f. Surat keterangan layak menerima bantuan beasiswa lain di atas materai
RP.6.000,- yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.
g. Fotocopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang
bersangkutan.
h. Fotokopi Nomor Rekening BNI yang aktif a.n. mahasiswa yang
bersangkutan.
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima
kasih.
Indralaya,
..2011
Hormat Saya,

....
NIM.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibahwa ini :
Nama
: ........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: ........................................................................
NIM
: ........................................................................
Fakultas
: ........................................................................
Program Studi
: ........................................................................
IPK Terakhir
: ........................................................................
Anak Ke
: ........................................................................
Alamat Tempat Tinggal Sekarang.....................................................................:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pekerjaan Orang Tua
Penghasilan Orang Tua
Status Tempat Tinggal
Nomor Telepon/Hp yang
Mudah dihubungi
E-mail

: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................

No Rek.BNI a.n. yang masih aktif......................................................................

a.n. Mahasiswa Ybs
: ........................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sya tidak sedang menerima atau
sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta
menyatakan bahwa saya bukan perokok.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak
diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor
manapun dimasa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang
timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.
Dibuat
: Indralaya
Pada tanggal
:
Yang membuat Pernyataan,

.
NIM.
Mengetahui,
Pembantu Dekan III
Fakultas Hukum UNSRI

..
NIP.

Hal

: Permohonan surat keterangan layak mendapat beasiswa

Tahun 2011

Yth. D e k a n
Melalui Pembantu Dekan III
Fakultas Hukum
Universitas Sriwijaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
: ......................................................
: ......................................................
Fakultas
: ......................................................
Jurusan
: ......................................................
Semester
: ......................................................
IPK
: ......................................................
Tempat/tanggal Lahir........................................................:
Alamat mahasiswa : ......................................................
Telp. Rumah/HP
: ......................................................
Nama Orang Tua
: ......................................................
Pekerjaan
: ......................................................
Penghasilan/bulan : ......................................................
Jumlah tanggungan : ......................................................
Alamat orang tua
: ...........................................................
Nama
NIM

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Dekan Fakultas Hukum

Universitas Sriwijaya untuk mengeluarkan Surat Keterangan Layak Mendapat
Beasiswa
sebagai
syarat
kelengkapan
untuk
mengikuti
beasiswa.tahun 2011.
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Dekan saya ucapkan terima
kasih.

Indralaya
Hormat saya,

(
..)
NIM
..