Form 1

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TEMATIK
TAHUN 2018

1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................................

2. NPM : ...........................................................................................................................
3. Tempat, Tgl. Lahir : ...........................................................................................................................
4. Agama : ...........................................................................................................................
5. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan) *
6. Fakultas : ...........................................................................................................................
7. Program Studi : ...........................................................................................................................
8. Semester : ...........................................................................................................................
9. Status Mahasiswa : Reguler / Non Reguler
10. Alamat Mahasiswa : ...........................................................................................................................
11. No. HP : ...........................................................................................................................
12. Email : ...........................................................................................................................
13. IPK/ Semester : ..................../ ............ (.....................................)
14. Ukuran Jaket : ( S / M / L / XL / XXL / XXXL )
15. Riwayat Kesehatan : ...........................................................................................................................
16. Pengalaman aktivitas di organisasi kemahasiswaan : ............................ - tahun 20....... s.d tahun 20.......
17. Jumlah SKS yang telah dicapai termasuk semester ganjil ini, sebanyak: ..................... SKS
18. Telah memenuhi persyaratan pendaftaran seperti tercantum dalam pengumuman.
19. Bersedia ditempatkan di lokasi mana saja dalam wilayah Kabupaten Garut yang ditetapkan oleh Panitia.
20. Bersedia mengikuti semua tahapan pelaksanaan kegiatan KKN, dan bila tidak mengikuti satu tahapan
saja dinyatakan gugur dan biaya pendaftaran KKN tidak dapat diambil kembali.

Garut,…………………………….. 2017
Mengetahui, Calon Peserta KKN
Ketua Program Studi

............................................ ............................................

Mengetahui:
Dekan Fakultas .............................................

............................................

*Dikumpulkan paling lambat tanggal 09 Desember 2017 di Bagian Kemahasiswaan Fakultas