Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama

: ....................................

Tempat/tanggal lahir

: .....................................

Program Studi

: ....................................

Fakultas

: ........................................

Semester

: .......................................

IPK terakhir

: .........................................

Alamat Rumah

: .......................................

HP

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat kantor

: ..........................................

No telp kantor

: .........................................

menyatakan sanggup untuk menyelesaikan kuliah Sarjana (S-1)................................. di


............................................................................................

paling

lambat

.......................................................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya oleh
pihak-pihak yang berkepentingan.
.. ..................... 2013
Materai
Rp 6000

..

Saksi 1

Saksi 2

.......................................................

...............................................................

Anda mungkin juga menyukai