: ....................................
Tempat/tanggal lahir
: .....................................
Program Studi
: ....................................
Fakultas
: ........................................
Semester
: .......................................
IPK terakhir
: .........................................
Alamat Rumah
: .......................................
HP
: .......................................
Pekerjaan
: ......................................
Alamat kantor
: ..........................................
No telp kantor
: .........................................
paling
lambat
.......................................................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya oleh
pihak-pihak yang berkepentingan.
.. ..................... 2013
Materai
Rp 6000
..
Saksi 1
Saksi 2
.......................................................
...............................................................