.................................................................................................................
No. Pendaftaran
.................................................................................................................
Program Studi
.................................................................................................................
Alamat
.................................................................................................................
.................................................................................................................
No. Telp / hp
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Alamat rumah
.................................................................................................................
.................................................................................................................
No. Telp / hp
.................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup membayar Uang Kuliah
Tunggal (UKT) saya/anak saya/wali saya tepat waktu tiap semesternya yaitu sebesar
Rp..
(.......)
per semester sampai dengan lulus.
Apabila saya/anak saya/wali saya tidak memenuhi apa yang telah saya tuliskan sebagaimana tersebut
dalam surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi berdasarkan peraturan akademik
yang berlaku di Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya (PPNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Surabaya, ..................................
Orang tua / Wali
Mahasiswa
Materai 6000
..........................................
..................................................